J.L. Lomax Elementary School Counseling Referral

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I am very interested in your student's academic, social and personal success here at J.L. Lomax Elementary School and how counseling services can be beneficial to their growth and development. If you are interested in having your student seeing Ms. Kimbrough, please fill out the following form. Referrals may be made by parents, teachers, or the students themselves. All information will be kept confidential unless it is necessary to involve additional resources.

Estoy muy interesado en el éxito académico, social y personal de su estudiante aquí en la Escuela Primaria J.L. Lomax y en cómo los servicios de asesoramiento pueden ser beneficiosos para su crecimiento y desarrollo. Si está interesado en que su estudiante vea a la Sra. Kimbrough, complete el siguiente formulario. Las referencias pueden ser hechas por los padres, maestros o los propios estudiantes. Toda la información se mantendrá confidencial a menos que sea necesario involucrar recursos adicionales.

Email address/Dirección de correo electrónico
*

Student's Name, Grade, and Teacher/Nombre del estudiante, grado y maestro
*

Name of person making the referral/Nombre de la persona que realiza la derivación. *

What role do you play in the students life/¿Qué papel juegas en la vida de los estudiantes? *

Teacher

Parent/Guardian/Padre/Tutor

Student (Self referral)

Faculty/Staff

Parent/Guardian Contact Preference (If parent is making referral)

Preferencia de contacto con los padres/tutores (si el padre hace la referencia)

Telephone/Teléfono

Text Message/Mensaje de texto

Email/Correo electrónico

Other

Please leave a valid phone number and email address if that is the method of contact.

Does the student receive Special Education support?

¿El estudiante recibe apoyo de Educación Especial?

Yes/Sí

Is this student in ESOL?

¿Esta estudiante está en ESOL?

Yes/Sí

Reason for Referral *

Attendance/Asistencia

Adjustment/Ajuste

Aggression/Agresiva

Anger

Bullying/Bullied

Defiance

Depression

Divorce

Family Conflict

Family Illness/Health Issues

Fears/Anxiety

Grades/Academics

Homelessness

Hyperactivity/ADD/ADHD

Inattentive

Grief/Loss

Motivation/Attitude

Friendship/Social Skills/Peer Relations

Personal Hygiene

Self-Esteem

Swearing/Vulgar Language

Vandalism/Theft

Withdrawn

Other

Required

If other in previous response, please give the reason(s).

Si hay otra respuesta en la respuesta anterior, indique el(los) motivo(s).

Give specific details about your primary concern.

Proporcione detalles específicos sobre su principal preocupación.

The student needs to be seen/El estudiante necesita ser visto.
*

Immediately (Self-Harm/Suicide concerns please contact the front office ASAP to locate me if I'm not in my officeInmediatamente (preocupaciones por autolesiones o suicidio, comuníquese con la oficina principal lo antes posible para localizarme si no estoy en mi oficina)

Whenever it is possible/Siempre que sea posible

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