JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
心整体ほしあかり 新規ご予約フォーム
初めてご利用になる方のご予約フォームです。
赤色の✴︎の項目が必須項目です。
内容を確認させていただき、お電話またはメールでご連絡いたします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前（漢字）
*
Your answer
お名前（ふりがな）
*
Your answer
お友だちからのご紹介の場合、紹介者
Your answer
連絡先電話番号
*
Your answer
電話連絡の希望時間
お電話もしくはメールでご連絡させていただきます。
電話連絡させていただく場合の、ご都合のよい時間帯を教えてください。
Your answer
性別
男性
女性
Other:
Clear selection
生年月日
Your answer
年齢
*
Your answer
ご職業（学年）
Your answer
お住まいの市町村
Your answer
施術希望場所
*
施術場所は下記ページをご参照ください。
https://salon-hoshiakari.jimdofree.com/アクセス/
名張市（ハラペコSO-CO）
奈良市高畑（月眠）
枚方市樟葉（心身楽々堂）
伊賀市古山界外（伊賀ベジタブルファーム）
奈良市月ヶ瀬（ワーケーションルームONOONO）
訪問施術
Other:
Required
予約・第１希望
*
MM
/
DD
/
YYYY
予約・第１希望の時間帯
*
「午前」「夕方」など
Your answer
予約・第２希望
MM
/
DD
/
YYYY
予約・第２希望の時間帯
「午前」「夕方」など
Your answer
痛みや症状のある部位
*
頭
首
肩
背中
腰
膝
Other:
Required
お困りの症状
*
頭が痛い
目が疲れる
動悸がする
吐き気がする
めまい、ふらつきがある
肩がこる、重い、痛い
眠れない
朝、起きられない
便秘がある
下痢がある
生理痛、生理不順
腰が重い、だるい、痛い
膝が痛い
手足が冷える
慢性疲労や倦怠感
精神的に不安定
Other:
Required
症状はいつ頃からですか
*
1～2ヶ月前から
2～3ヶ月前から
3～6ヶ月前から
6ヶ月～1年前から
1年～2年前から
2年以上前から
Other:
睡眠時間（約〇時間）
Your answer
（女性の方）出産経験
有り（自然分娩含む）
有り（帝王切開のみ）
Clear selection
入浴習慣
シャワー
ほぼ毎日、お風呂に入る
週３回くらい、お風呂に入る
入浴時間は、比較的長い（１０分以上）
入浴時間は、比較的短い（５分くらい）
運動習慣
定期的に運動をしている
ほとんど運動をしていない
まったく運動をしない
薬の使用について
*
常用している薬がある
たまに薬を使う
薬はほとんど使わない
服用中の薬の詳細
「常用している薬がある」を選んだ方は、わかる範囲でご記入ください。
Your answer
現在治療中の病気、ケガがありましたらご記入ください
Your answer
お悩みの症状やこれまでの経緯について
*
Your answer
心整体ほしあかりを知ったきっかけ
ホームページ
Facebook
イベント
人から聞いた
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
