บันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียนภาคเรียนที่ 2/2566

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ ….. *

ห้อง *

ชื่อ-สกุล นักเรียน
*

เบอร์โทรศัพท์นักเรียน *

ที่อยู่ บ้าน (ชื่อหมู่บ้าน) *

บ้านเลขที่ *

หมู่ที่ *

ตำบล *

อำเภอ *

เพศ *

ชาย

หญิง

เลขที่ ... *

ชื่อ-สกุล บิดา *

อาชีพ บิดา
*

เบอร์โทรศัพท์บิดา
*

ชื่อ-สกุล มารดา
*

อาชีพ มารดา
*

เบอร์โทรศัพท์ มารดา
*

สภาพครอบครัว *

อบอุ่น

แตกแยก

สถานะภาพบิดา-มารดา
*

อยู่ร่วมกัน

แยกกันอยู่

หย่าร้าง

บิดาเสียชีวิต

มารดาเสียชีวิต

นักเรียนศัยอยู่กับ *

บิดา มารดา

มิได้อาศัยอยู่กับบิดาหรือมารดาของตนเอง

(กรณีผู้ปกครองไม่ใช่บิดา-มารดา) ความสัมพันธ์ของผู้ปกครองกับนักเรียน

ชื่อ-สกุล ผู้ปกครอง

อาชีพผู้ปกครอง

เบอร์โทรศัพท์ผู้ปกครอง

พฤติกรรมความเสี่ยง

ด้านสุขภาพ

ร่างกายไม่แข็งแรง

มีโรคประจำตัวหรือเจ็บป่วยบ่อย

มีภาวะทุพโภชนาการ

ป่วยเป็นโรคร้ายแรง/เรื้อรัง

สมรรถภาพทางร่างกายต่ำ

ร่างกายแข็งแรง

พฤติกรรมการใช้สารเสพติด
*

คบเพื่อนในกลุ่มที่ใช้สารเสพติด

สมาชิกในครอบครัวข้องเกี่ยวกับยาเสพติด

อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ใช้สารเสพติด

ปัจจุบันเกี่ยวข้องกับสารเสพติด

เป็นผู้ติดบุหรี่ สุรา หรือการใช้สารเสพติดอื่นๆ

ไม่ยุ่งเกี่ยวกับสารเสพติด

พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง
*

มีการทะเลาะวิวาท

ก้าวร้าว เกเร

ทะเลาะวิวาทเป็นประจำ

ทำร้ายร่างกายผู้อื่น

ทำร้ายร่างกายตนเอง

ไม่ใช้ความรุนแรง

พฤติกรรมทางเพศ
*

อยู่ในกลุ่มขายบริการ

ใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องกับด้านเพศเป็นเวลานานและบ่อยครั้ง

ขายบริการทางเพศ

หมกมุ่นในการใช้เครื่องมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องทางเพศ

มีการมั่วสุมทางเพศ

ตั้งครรภ์

ไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ

การติดเกม
*

เล่นเกมเกินวันละ 1 ชั่วโมง

ขาดจินตนาการและความคิดสร้างสรรค์

เก็บตัว แยกตัวจากกลุ่มเพื่อน

ใช้จ่ายเงินผิดปกติ

อยู่ในกลุ่มเพื่อนติดเกม

ร้านเกมอยู่ใกล้บ้านหรือโรงเรียน

เล่นเกมเกินวันละ 2 ชั่วโมง

หมกมุ่น จริงจังในการเล่นเกม

ใช้เงินสิ้นเปลือง โกหก ลักขโมยเงินเพื่อเล่นเกม

อื่นๆ

ด้านการเรียน *

มีปัญหาด้านการเรียน

ไม่มีปัญหาด้านการเรียน

ด้านเศรษฐกิจ *

ไม่มีปัญหาด้านเศรษฐกิจ

ขาดแคลน

จำแนกตามกลุ่ม *

กลุ่มเด็กพิเศษ (มีความสามารถพิเศษ มีความเป็นอัจฉริยะ แสดงออกซึ่งความสามารถอันโดดเด่นด้านใดด้านหนึ่งหรือหลายด้าน)

กลุ่มเด็กปกติ (นักเรียนที่ได้รับการวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆ ตามเกณฑ์การคัดกรองของโรงเรียน)

กลุ่มเสี่ยง (กลุ่มเสี่ยงตามเกณฑ์การคัดกรองของโรงเรียน ซึ่งโรงเรียนต้องให้การป้องกันหรือแก้ไขปัญหาตามแต่กรณี)

กลุ่มมีปัญหา (อยู่ในกลุ่มมีปัญหาตามเกณฑ์การคัดกรองของโรงเรียนซึ่งโรงเรียนต้องช่วยเหลือและแก้ปัญหาโดยเร่งด่วน)

ชื่อครูที่ปรึกษา... *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms