障害者水泳①【第１期】
北の丘センターで開催している「障害者水泳①」の申込みフォームになります。
下記必要事項を記載のうえお申し込みください。

開催時間：17時00分～17時50分
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今まで参加回数を教えてください。
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参加者氏名（カタカナ） *
姓と名の間にスペースをいれてください（例：キタノ　タロウ）
年齢 *
性別 *
住所 *
参加する保護者様が変更となる場合は当日窓口までお申し出ください。
普段の連絡先（電話番号ハイフンなし） *
教室中の緊急連絡先（電話番号ハイフンなし）
普段の連絡先と同じ場合は入力不要です。
保護者が入水する場合は、他の方の連絡先を入力してください。
参加される方の障害の内容を教えてください。 *
本教室へのご参加は知的障害、自閉症、ダウン症の方に限ります。
付添者の入水有無について教えてください。 *
保護者がプール内でも介助する場合は「有」にチェックしてください。
参加者の泳力について教えてください。 *
参加者の泳力に1番近いと思われる内容にチェックしてください。
下記注意事項をご確認いただいたうえでお申込みをお願いいたします。
（同意欄に☑をつけてください）
・初回は16時40分から1階事務所にて受付を行います。受講料と障害者手帳をご持参ください
・2回目以降は16時45分受付開始になります
・教室開始時間までにプールサイドに集合できるよう準備をお願いします
・初回はお手続きがあるため、必ず保護者様もご来場ください
・お申込みをキャンセルされる場合は、当施設（042-773-5570）までお電話ください。
本教室を知った理由を教えてください。
※回答は任意です　（複数回答可）
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