Kuesioner Penelitian

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Selamat Pagi/Siang/Sore/Malam,
Kami Mahasiswa Teknik Lingkungan Universitas Jambi meminta kesediaan adik-adik siswa SMP Negeri 18 Kota Jambi untuk berpartisipasi dalam mengisi dan menjawab seluruh pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini. Kuesioner ini digunakan untuk mendapatkan kesediaan siswa/siswi SMP Negeri 18 Kota Jambi untuk menjadi subjek pada penelitian ini. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui paparan polusi udara partikel terhadap siswa/siswi.
Untuk itu diharapkan siswa/siswi dapat memberikan jawaban yang sebenarbenarnya demi membantu penelitian ini. Atas waktu dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih, dan semoga penelitian ini bermanfaat bagi kita semua.

Informasi Umum

Nama *

No Whatsapp

Berapa umurmu sekarang?

11-12 tahun

13-14 tahun

15-16 tahun

Clear selection

Kelas berapa sekarang?

VII

VIII

Clear selection

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

Clear selection

Berapa berat badanmu?

Berapa tinggi badanmu?

Kondisi Tempat Tinggal

Dimana alamat mu? (Kelurahan, Jalan, Lorong, RT/RW)

Apakah deskripsi posisi rumah mu?

tepi jalan raya

jalan gang/lorong

di dalam sebuah perumahan

Other:

Clear selection

Berapa total banyak orang yang tinggal di rumah bersamamu?

3-5 orang

5-8 orang

lebih 8 orang

Clear selection

Berapa lama rata-rata waktu ibu memasak setiap harinya?

2-3 jam

4-5 jam

lebih dari 5 jam

Clear selection

Apakah di rumahmu ada yang merokok?

Tidak

Clear selection

Jika ya, ada yang merokok berapa banyak orang yang merokok dirumahmu?

Apakah kamu tidur dikamar tidur sendirian?

Tidak

Clear selection

Berapa lama rata-rata waktu tidurmu?

kurang dari 6 jam

6-7 jam

8-9 jam

lebih dari 9 jam

Clear selection

Jam berapa kamu sudah masuk ke kamar tidur

Kondisi Kesehatan Pribadi

Apakah kamu memiliki gangguan pernapasan?

Tidak

Clear selection

Apakah jenis gangguan pernapasan yang anda derita

flu biasa

Sesak napas

batuk

flu dan batuk

sakit kepala

Nyeri dada

mata lelah/tegang

tidak ada

Other:

Clear selection

Apakah kamu pernah merasa/mengalami gejala COVID?

Tidak

Mungkin

Clear selection

Apakah ada keluhan terhadap Kesehatan dirimu sendiri? (seperti: mudah capek, atau penyakit lainnya)

Aktivitas Sehari-hari

Berapa kali seminggu anda datang ke sekolah?

Berapa lama kamu berada di sekolah? dari jam berapa sampai jam berapa?

Dengan menggunakan sarana transportasi apa biasanya kamu pergi ke sekolah?

Naik angkutan umum

Diantar

membawa kendaraan sendiri

Clear selection

Transportasi apa yang kamu gunakan untuk datang ke sekolah?

Jalan kaki

Motor

Mobil

Sepeda

Transportasi umum

Clear selection

Berapa lama waktu yang kamu butuhkan untuk pergi ke sekolah dari rumah?

kurang dari 30 menit

Option 2

lebih dari 2 jam

Clear selection

Apakah setelah sekolah kamu langsung pulang ke rumah?

Tidak

Clear selection

Jika tidak langsung pulang ke rumah, apakah anda mengunjungi tempat-tempat lainnya? Boleh sebutkan apa saja diantaranya? Dan berapa lama waktu yang kamu butuhkan untuk sampai kembali ke rumah?

Apakah setelah kamu berada di rumah (pulang sekolah), ada aktivitas ke tempat lainnya?

Tidak

Clear selection

Jika ada aktivitas lainnya, sebutkan apa saja

Jika ada beraktivitas ke tempat lainnya, berapa lama waktu yang dihabiskan untuk aktivitas-aktivitas tersebut?

kurang dari 1 jam

1-3 jam

3-5 jam

lebih dari 5 jam

Clear selection

Pukul berapa rata-rata biasanya kamu sudah berada di rumah setelah beraktivitas

Time

Berapa lama rata-rata waktu berkumpul bersama keluarga di rumah (makan bersama, nonton tv, bercengkrama dengan orang tua dan saudara kandung, dll)? (biasanya di ruang keluarga)

Jika dilakukan pengukuran terhadap paparan polusi udara partikel padamu, apakah kamu bersedia?

Tidak

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of TECHSHA STORE. Report Abuse

Forms