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『德蘭服侍』關顧行動 提名 / 參與
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受關顧人資料
姓名（中文、英文）:
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稱謂:
先生
女士
小姐
小朋友
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年齡:
12或以下
13-17
18-25
26-35
36-60
61或以上
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地址（探訪地方，可以是安老院）:
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受關顧人聯絡電話 :
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方便探訪時間 ：
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需要關顧事項（例如：疾病、年老、沒人照顧等等）：
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其他留意事項（例如：心智、聽力、語言情況）：
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信仰情況：
1. 已信主
2. 已受洗
3. 不清楚
如選1. 信主日期：
MM
/
DD
/
YYYY
如選2. 受洗日期：
MM
/
DD
/
YYYY
教會資料
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提名人資料
姓名（中文、英文）:
*
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聯絡電話 :
*
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與受關顧人關係 :
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我願意參與『德蘭服侍』的事工，請和我聯絡
願意
＊以上收集的個人資料會只會用於『德蘭服侍』關顧行動 ，
如欲查閱或改正你在本堂的個人資料，請聯絡本堂行政同工。
提名人已得受關顧者同意，給本堂以上資料及可安排聯絡和探訪。
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