Poep Praatje
Graag alleen invullen als je serieuze interesse hebt in het traject 'Rust in de buik in 4 maanden' (https://www.poepgoed.nl/traject/).  
Graag het onderstaande formulier zo uitgebreid mogelijk invullen? Op die manier kan ik de juiste keuze maken of ik jou kan helpen. Uiteraard behandel ik je gegevens vertrouwelijk.

Binnen 2 werkdagen laat ik je weten wanneer wij dit 'Poep Praatje' gaan plannen.

Alvast bedankt voor het invullen!

Groet,

Roos de DARMEXPERT

(ps. je kunt dit formulier eenmalig invullen, niet wekelijks :) )
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Voor-+ achternaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Straat *
Postcode *
Woonplaats *
Land *
Je beste emailadres *
Telefoonnummer *
Wat is je voornaamste klacht? Beschrijf deze zo nauwkeurig mogelijk *
Wanneer en hoe is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld? *
In hoeverrre bepaald je buik (klacht) op dit moment je leven *
Helemaal niet
Heel erg
Hoe klaar ben jij met je buik (klacht)? *
Helemaal niet
Heel erg
Wat kost deze darmklacht je? Maak dit eens concreet. Wat voor activiteiten doe je bijvoorbeeld niet meer door je darmklachten?
Wat heb je tot nu toe gedaan om de klacht te verminderen? Welk effect had dat? *
Heb je naast de bovenstaande klacht ook nog andere klachten/blessures/ziektes? *
Gebruik je op dit moment supplementen EN/OF medicatie? Wat, welk merk en in welke dosering? *
Heb je in het verleden (lange tijd) medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *
Heb je slaapproblemen? Bijv. niet goed inslapen, veel wakker worden, erg vroeg wakker. *
Required
Ervaar je op dit moment stress in werk- of privésfeer? Hoelang ervaar je deze stress al? *
Omschrijf wat jij op een gemiddelde dag eet (tijdstip, welke voeding, hoeveelheid voeding) *
Ben je bereid om (tijd, aandacht, financieel) te investeren in jezelf? *
Als ik een toverstafje had en ik kon vanaf morgen iets veranderen voor je, wat zou er dan anders zijn als het gaat om je (buik) klacht? *
Heb je specifieke vragen die je graag beantwoordt zou zien tijdens het gratis gesprek? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ortho Health Move. Report Abuse
Google Forms