JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Список пацієнтів
Список пацієнтів для виїзду на лікування за кордоном
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ПІБ пацієнта (англ та укр)
*
Your answer
Місто проживання (англ та укр)
*
Your answer
Де пацієнт знаходиться зараз? (англ та укр)
Your answer
Вік пацієнта (англ та укр)
*
Your answer
Діагноз (англ та укр)
*
Your answer
Коротка інформація про лікування, яке вже отримав хворий на даний момент (англ та укр)
Your answer
Яке планується лікування? (англ та укр)
Your answer
Чі може пацієнт продовжувати лікування в Україні (англ та укр)
Так
Ні
Clear selection
Чи є в пацієнта переваги щодо лікування в якийсь певний країні (є родичі, друзі...)?
Your answer
Чи узгоджували лікування з якоюсь клінікою закордоном? Якщо так, опішіть деталі
Your answer
Контакт пацієнта (англ та укр)
*
Your answer
Контакт та ПІБ лікаря (англ та укр)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
