JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
שאלון ריפוי בעיסוק להורים לילד/ה גן
לשם הנוחות השאלון בלשון זכר, אך הוא מתייחס לילדים ולילדות כאחד.
כל הזכויות שמורות - מרכז ניצנית לטיפול בילדים, נוער ומבוגרים, 2017 (C).
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
תאריך מילוי השאלון
Your answer
שם הילד
Your answer
שם משפחה
Your answer
מין
נקבה
זכר
Clear selection
תאריך הלידה של הילד
Your answer
ארץ לידה
Your answer
אם נולד בחו"ל, מתי עלה לארץ?
Your answer
המסגרת החינוכית
Your answer
האם הילד עבר לגן חדש ו/או למקום מגורים חדש, בשנים האחרונות?
Your answer
סוג החינוך
רגיל
מיוחד
Clear selection
מדוע פניתם ומהם לדעתכם הקשיים העיקריים של הילד?
Your answer
האם גורם חינוכי כלשהו הפנה אתכם לטיפול? (למשל גננת, פסיכולוג הגן...)
Your answer
שם האמא
Your answer
שנת לידה של האם
Your answer
ארץ לידת האם
Your answer
עיסוק האם
Your answer
שם האבא
Your answer
שנת לידה של האב
Your answer
ארץ לידת האב
Your answer
עיסוק האב
Your answer
מצב משפחתי
נשואים
גרושים
פרודים
משפחה חד הורית
Other:
Clear selection
האם שני ההורים מסכימים לטיפול? (במידה וההורים פרודים/ גרושים, נדרשת לפי חוק הסכמה בכתב של שני ההורים לפני תחילת הטיפול בילד)
כן
לא
Clear selection
אם ההורים פרודים, אצל מי מתגורר הילד? (אב/אם)
Your answer
אירועים מיוחדים/משמעותיים בחיי הילד או המשפחה שחשוב לכם לציין
Your answer
השפות המדוברות בבית
Your answer
האם אובחנו בעיות רגשיות/לימודיות/התפתחותיות אצלכם ההורים בילדותכם, או אצל אחים נוספים במשפחה (למשל קשיי קשב וריכוז, לקויות למידה, קשיים חברתיים וכד'..)?
Your answer
האם הילד טופל בעבר בטיפול רגשי, בריפוי בעיסוק או בכל טיפול פרטני אחר?
Your answer
Next
Page 1 of 8
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ניצנית.
Report Abuse
Forms
