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2020年度「ロシアの歴史・芸術・文化」学生参加募集申請フォーム
モスクワ大学やエルミタージュ美術館でロシアの歴史・芸術・文化を学ぶ 2020年6月14日～6月24日予定
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申請者氏名（漢字）
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SURNAME(パスポート標記通り）
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GIVEN NAME(パスポート標記通り）
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生年月日（西暦で記載すること）
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性別
男性
女性
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所属大学（大学院）・専攻・専門
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学年（学士・修士・博士） （例）学士4年、修士2年
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学生番号
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指導教員氏名
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指導教員職名
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英語（TOEIC/TOEFUL等）のスコア
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英語スコア取得年月日
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研究テーマ（日本語と英語で記載して下さい）
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研究キーワード（日本語と英語で記載して下さい）
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申請者現住所（郵便番号から記載して下さい）
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申請者携帯電話番号
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パスポート番号
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パスポート有効期限
MM
/
DD
/
YYYY
現在、JASSO（日本学生支援機構）奨学金を受給していますか
はい（種類： 奨学生番号： ）
いいえ
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渡航支援金（JASSO奨学金受給者のみ該当）について
希望する
希望しない
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独立生計者の場合
はい
いいえ
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父母の扶養の場合
はい
いいえ
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プログラム実施中にオフィスが撮影した写真に皆様が写っていた場合、ウェブ、印刷媒体（チラシ、報告書等）で利用してもよろしいですか。
はい
公開を一切希望しない
ウェブ媒体のみ可
印刷媒体のみ可
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オリエンテーションへの出席は参加の必須条件となることを理解しています。
はい、理解しました。
いいえ、出席できません。
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緊急連絡先氏名（漢字）
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緊急連絡先氏名（フリカナ）
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緊急連絡先の方とあなたとの関係
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緊急連絡先住所
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