JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Vaksinasi Lansia Kementerian Agama (Khusus Provinsi DKI Jakarta)
Formulir pendaftaran vaksinasi covid-19 khusus lansia yang berdomisili atau ber-KTP DKI Jakarta.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NIK
*
Your answer
Nama (sesuai KTP)
*
Your answer
Tanggal Lahir (sesuai KTP)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat (sesuai KTP)
*
Your answer
No. HP
*
Your answer
Status
*
Lansia Sekretariat Jenderal
Lansia Inspektorat Jenderal
Lansia Ditjen Pendidikan Islam
Lansia Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah
Lansia Ditjen Bimas Islam
Lansia Ditjen Bimas Kristen
Lansia Ditjen Bimas Katolik
Lansia Ditjen Bimas Hindu
Lansia Ditjen Bimas Buddha
Lansia Badan Litbang dan Diklat
Lansia Badan Penyelenggara Jaminan Produk Halal
Lansia lainnya
Saya menyatakan bahwa data-data yang telah diisikan adalah BENAR. Jika di kemudian hari ditemukan ketidakcocokan data, maka saya dapat ditindaklanjuti oleh Kementerian Agama Republik Indonesia sesuai aturan yang ada.
*
Saya setuju
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
