JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แจ้งข้อมูลผู้ประสบปัญหาทางสังคม
แจ้งข้อมูลผู้ประสบปัญหาทางสังคมในเขตพื้นที่เทศบาลตำบลเขาพระยาเดินธง อำเภอพัฒนานิคม จังหวัดลพบุรี
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ - สกุล ผู้ยื่นคำร้อง
*
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ ผู้ยื่นคำร้อง
*
กรณีไม่มีเบอร์โทรศัพท์ให้กรอกเลข 0
Your answer
อีเมล ผู้ยื่นคำร้อง
*
กรณีไม่มี อีเมล ให้กรอกเลข 0
Your answer
ความสัมพันธ์ของผู้ยื่นคำร้อง กับ ผู้ประสบปัญหาทางสังคม
*
Choose
ิบิดา มารดา
บุตร
ญาติพี่น้อง
เพื่อนบ้าน
ผู้ใหญ่บ้าน / ผู้นำชุมชน
อื่นๆ ระบุ
ชื่อ - สกลุ และที่อยู่ ผู้ประสบปัญหาทางสังคม
*
Your answer
เลขที่บัตรประชาชน ผู้ประสบปัญหาทางสังคม
*
Your answer
วัน/เดือน/ปี เกิดผู้ประสบปัญหาทางสังคม
*
MM
/
DD
/
YYYY
สถานภาพผู้ประสบปัญหาทางสังคม
*
Choose
โสด
สมรสอยู่ด้วยกัน
สมรสแยกกันอยู่
หย่าร้าง
ไม่ได้สมรสแต่อยู่ด้วยกัน
หม้าย (คู่สมรสเสียชีวิต)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
