UPTD PUSKESMAS MREBET
CEGAH COVID 19

Bapak/Ibu, Saudara/i dimohon kesediaannya untuk mengisi formulir yang ada dibawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan yang sebenarnya untuk kepentingan kita bersama.

Wahai para Perantau berperilakulah seakan- akan sebagai pembawa virus maka lakukanlah self - isolated atau karantina mandiri di rumah agar keluarga dan orang lain tidak tertular

Hal - hal yang perlu diperhatikan saat melakukan self - isolated atau karantina mandiri adalah:

*Selalu gunakan masker, ganti setiap hari dan langsung buang ke tempat sampah tertutup, kemudian cuci tangan dengan benar

*Konsumsi makanan bergizi, istirahat yang cukup

*Upayakan di ruangan terpisah dengan anggota keluarga yang lain dan jaga jarak dengan orang sehat minimal 1 meter

*Hindari pemakaian bersama alat makan ( piring, sendok, garpu dan gelas ). Cuci alat makan dengan air dan sabun

*Tetap di rumah dan mudah dihubungi, jika terpaksa harus keluar rumah, gunakan masker, serta hindari kerumunan atau keramaian

*Jaga kebersihan rumah dan gunakan cairan desinfektan

*Hubungi fasilitas pelayanan kesehatan terdekat jika kondisi memburuk.

Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih

Hormat Kami,


UPTD PUSKESMAS MREBET
Sign in to Google to save your progress. Learn more
PROTOKOL KESEHATAN PENANGANAN COVID 19
NAMA LENGKAP *
JENIS KELAMIN *
DESA *
ALAMAT LENGKAP *
UMUR TAHUN *
TANGGAL LAHIR *
MM
/
DD
/
YYYY
TANGGAL PULANG (Tanggal sampai Mrebet) *
MM
/
DD
/
YYYY
TUJUAN PERJALANAN *
RIWAYAT KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA POSITIF COVID - 19/ TERDUGA COVID - 19 *
KONDISI TUBUH ( Bisa lebih dari satu) *
Required
NO TELEPON YANG BISA DIHUBUNGI *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy