JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Danışan Bilgilerinin Paylaşılmasına İlişkin Onam Formunun Güncellenmesi
KLİNİK PSİKOLOG ŞEHNAZ TUNA olarak tıbbi bilgileriniz yalnızca;
Siz (danışanın kendisi),
Belirli sağlık koşullarında hukuki temsilciniz,
Açık rıza vermiş olmanız halinde açıklanan kişi ve/veya kişilere,
Yargı ve yasal yükümlülüklerimiz çerçevesinde devlet kuruluşları,
Aşağıda belirtilen bilgiler ve izin verdiğiniz kişi/kişiler ile paylaşılır.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Danışan Adı Soyadı
*
Your answer
Randevu Bilgilerinizi Paylaşabileceğimiz Kişiler
Lütfen isimleri ve yakınlık dereceklerini aşağıya yazınız. Yakınlık derecesi: eş, çocuk, sekreter vb. olabilir.
Your answer
Sağlık Durumumla İlgili Genel Bilgileri Paylaşabileceğimiz Kişiler
*
Lütfen isimleri ve yakınlık dereceklerini aşağıya yazınız. Yakınlık derecesi: eş, çocuk, sekreter vb. olabilir.
Your answer
*
Yukarıda belirtilen kişi/kişilerle paylaşılmasına izin veriyorum.
Required
*
Finansal bilgilerimin paylaşımının kayıt sırasında belirtmiş olduğum e-posta adresime tebliğ edilmesini kabul ediyorum.
Required
Veri sahibi danışanın ve varsa yasal temsilcisinin
Adı Soyadı ve Yakınlık Derecesi
Danışandan onay/imza alınamadığı durumlarda koruma altına alınmış hastanın veli veya vasisi, adı geçenlerin yasal temsilcileri
Your answer
Tercüman/Tanık Gerekiyorsa Tercümanın/Tanığın
Adı Soyadı
Danışanın görme ya da okuma engeli varsa internet üzerinde formu dolduran kişinin bilgisi de ilave edilerek onay alınır.
Your answer
Bu form Danışanın internet sitesinde doldurulan DANIŞAN BİLGİLERİNİN PAYLAŞILMASINA ve KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN ONAM FORMU’ndaki bilgilerin Danışanın bilgilerinin güncellenmesini talep etmesi halinde kendisi tarafından doldurulur. Bu formda güncellenen bilgiler dışında DANIŞAN BİLGİLERİNİN PAYLAŞILMASINA ve KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE İLİŞKİN ONAM FORMU’ndaki bilgiler ve onamları geçerliliğini aynen sürdürecektir.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Evinizdeterapi.
Report Abuse
Forms
