Coronavirus - Registro de Voluntarios
Distrito de Tres Lomas
Los datos volcados en esta planilla conformarán la base de vecinas/os que se ofrecieron a colaborar en forma voluntaria con el Municipio para afrontar la situación de emergencia creada por el Covid-19
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Nombre y Apellido *
DNI *
Importante: Conozca cuáles son las personas incluidas dentro del Grupo de Riesgo. Quienes lo integren no podrán inscribirse.
* Personas mayores 60 años.
* Embarazadas.
* Personas con enfermedades respiratorias crónicas.
* Personas con enfermedades cardíacas.
* Persona con inmunodeficiencias.
* Personas con diabetes, insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los próximos 6 meses.
* Personas con obesidad mórbida.
DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO: Ud. pertenece a un grupo de riesgo mencionado anteriormente? *
Declaración Jurada
Declaro bajo juramento gozar de buena salud física y mental para colaborar como voluntario en el distrito de Tres Lomas en la lucha contra la pandemia covid-19 / Coronavirus.
Declaro también bajo juramento conocer y comprender quienes integran el Grupo de Riesgo que afecta la probabilidad de padecer coronavirus, conforme a la declaraci{on de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Y declaro bajo juramento no estar comprendido dentro de ese Grupo de Riesgo. Conozco y comprendo, además, las responsabilidades en que incurriría en el supuesto que mi declaración no fuera verdadera.
Email *
Telefono/Watsapp *
Direccion *
Localidad *
¿En qué tarea cree que podría colaborar? *
Posee vehiculo? *
¿Que horario de disponibilidad posee? *
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