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MILE：受講 申込み
体験講習会・通年コース・季節講習会 等の受講申込みは、以下をご記入の上、送信してください。折り返し、遅くとも３営業日以内に、受付完了と受講案内を電子メールにてご案内申し上げます。
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受講生：氏名
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受講生：氏名カナ
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氏名の読みをカタカナで入力してください。
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保護者：氏名 [未成年者は必須。成人は任意]
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保護者：氏名フリガナ
氏名の読みをカタカナで入力してください。
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保護者 職業
Choose
作家／文筆業
その他
自由業／フリーランサー
出版＆報道
会社経営／役員
会社員
公務員
大学教員／研究職
住所
*
郵便番号からご記入ください。
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Eメール：本人
*
＊PCメールが受信できるメールアカウントをご記入ください。
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Eメール：本人（再入力）
*
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Eメール：保護者
＊PCメールが受信できるメールアカウントをご記入ください。
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Eメール：保護者（再入力）
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自宅 TEL
ハイフンや括弧を入れずにご記入ください（例：0422XXXXXX）
Your answer
携帯 TEL
*
緊急時に連絡が取れる携帯番号等を、ハイフンや括弧を入れずにご記入ください（例：090XXXXXX）
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在籍／卒業校
*
【現役生】私立 ● ●高校 【高卒生】神奈川県立● ●高校卒 ▲▲大学 ■■学部
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学年 等
*
Choose
[新] 高校３年生
[新] 高校２年生
[新] 高校１年生
高卒認定
高卒生（浪人予定）
大学 １年生
大学 ２年生
大学 ３年生
大学 ４年生
大学院生
社会人
その他
当塾 卒塾生 OBG
受講希望講座・コース＋面談等：
*
体験受講：ウェブ掲載の年間授業日程および時間割を参照の上、体験受講希望日を以下にご記入ください。
【高卒】通年 一括受講：前期（月〜土）＋後期（月〜土）＋夏期＋冬期
【現役】通年 一括受講：前期（月水金/土）＋後期（月水金/土）＋夏期＋冬期
【現役：必修】土曜クラス（英語 ＋ リベラルアーツ総合）
【現役：選択】月曜クラス（英語 A）
【現役：選択】水曜クラス（英語 B）
【現役：選択】金曜クラス（英語 C）
【大学生・院生・社会人・卒塾生OBG】英文精読教室（金）前期＋後期（一括前納）
【大学生・院生・社会人・卒塾生OBG】英文精読教室（金）不定期（都度払い）
Other:
Required
体験講習：受講希望日
MM
/
DD
/
YYYY
当塾を知ったきっかけ
*
在籍生または卒塾生からの紹介
学校・予備校の先生からの紹介
インターネット検索
主宰・松谷偉弘の著作
メディア広告＋雑誌記事等
ICU や SFC の学生からの紹介
Other:
Required
紹介・推薦者 氏名
紹介者または推薦者がいる場合、その方のお名前とご関係を記入してください。ICU の卒業生や教員、その他関係者の場合は、その旨も記してください。例 新島鑑三氏（貴塾の卒塾生）、内村譲氏（ICU卒業生）
Your answer
自己紹介
*
学習歴や知的関心、講習会への期待や希望などを３〜５行程度でお書きください（必ず受講生本人が、ご自分の言葉で記入してください）。＊問い合わせ等で、すでにお知らせ頂いている方は、あらたに追加事項等がなければ、「回答済み」とご記入ください。
Your answer
現在の学力
*
模試スコア、偏差値、TOEFL、TOEIC、英検、センター試験など。高卒生は大学受験の合否結果を列挙してください。＊問い合わせ等で、すでにお知らせ頂いている方は、あらたに追加事項等がなければ、「回答済み」とご記入ください。
Your answer
ご質問＆ご相談
＊任意
Your answer
保護者承諾：未成年者は保護者
必須
*
受講生の保護者：貴塾の理念・教授法・教育内容、ならびに受講料納入・返金規定を理解の上、受講申込みに同意しております。
受講生当人：貴塾の理念・教授法・教育内容、ならびに受講料納入・返金規定を理解の上、受講申込みに同意しております。
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