Formulaire d'adhésion AWONO LA'A YANA

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

AWONO LA'A YANA est une association loi 1901, fondée le 30 septembre 2020 en Guyane. Elle a pour objet de proposer un soutien et des interventions de support aux personnes touchées par le cancer
(les personnes ayant / ayant eu un cancer et leurs proches) pour améliorer leur qualité de vie au quotidien.

Email *

Option 1

Clear selection

Informations complémentaires

L'adhésion sera effective une fois que vous vous serez acquitté(e) de la cotisation annuelle fixée à 40€.
Vous pouvez régler par virement bancaire en utilisant les coordonnées suivantes :

IBAN FR 76 10278053300002191490197 BIC CMCIFR2A

Si vous souhaitez régler par chèque ou en espèces, vous êtes prié(e) de prendre contact avec la Trésorière :

Tel: 0694 21 35 20. E-mail: awonolayana2@gmail.com

FAIRE UN DON : https://www.leetchi.com/c/le-don-du-coeur-awonolayana

Nom et prénom *

Vos coordonnées téléphoniques *

Vous êtes :

Une femme

Un homme

Je ne souhaite pas le préciser

Clear selection

Vous résidez dans la commune de : *

Vous êtes dans la tranche d'âge des : *

Choisissez la situation qui vous correspond :

J'ai un cancer

J'ai eu un cancer

Un.e de mes proche.s/ami.e.s, a ou a eu un cancer

Je suis aidant.e d'une personne atteinte de cancer

Ni moi ni aucun.e de mes proches n'est atteint.e de cancer

Je ne souhaite pas répondre à cette question

Other:

Au sein d'AWONO LA'A YANA, vous souhaitez vous impliquer bénévolement dans :

Option 1

Les actions d'information et de sensibilisation sur le cancer

Le soutien des personnes touchées

Le soutien aux enfants

L'organisation d'ateliers et activités de groupes

L'organisation d'évènements pour l'association

La Rédaction de projets/articles...

L'accompagnement et l'aide aux personnes

Les actions de soutien des aidants

Autres

Informations complémentaires

Le renseignement du présent formulaire est une première étape. L'adhésion sera effective une fois que vous vous serez acquitté(e) de la cotisation annuelle fixée à 40€.
Vous pouvez régler par virement bancaire en utilisant les coordonnées suivantes :

IBAN FR 76 10278053300002191490197 BIC CMCIFR2A

Si vous souhaitez régler par chèque ou en espèces, vous êtes prié(e) de prendre contact avec la Trésorière :

Tel: 0694 21 35 20. E-mail: awonolayana2@gmail.com

FAIRE UN DON : https://www.leetchi.com/c/le-don-du-coeur-awonolayana

Sans titre

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms