ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH QUA MẠNG
Địa chỉ: QL1A, xã Diên Điền , huyện Diên Khánh, tỉnh Khánh Hòa
Hãy liên hệ với chúng tôi theo địa chỉ email: khthdk@gmail.com
Thời gian làm việc:  sáng 7h đến 11h30. Chiều từ 1h30 đến 17.00
Website: http://www.trungtamytedienkhanh.com.vn
                http://trungtamytedienkhanh.khanhhoa.gov.vn
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Vui lòng điền thông tin bên dưới
Họ và tên: *
Giới tính: *
Ngày tháng năm sinh: *
Số điện thoại: *
Địa chỉ mail để liên hệ (nếu có):
Địa chỉ thường trú : *
Nghề nghiệp *
Có thẻ BHYT hay không ? *
Nhập số thẻ BHYT (nếu có):
Ngày dự kiến muốn đăng ký khám :  (Từ thứ 2 đến thứ 6)  , Đăng ký trước ít nhất 02 ngày. *
Bệnh muốn đăng ký khám:
Dị ứng :  (bỏ qua nếu không có )
Cám ơn quý bệnh nhân đã tin tưởng dịch vụ của chúng rôi, Rất hân hạnh được đón tiếp .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms