แบบสำรวจความประสงค์ของคลินิกการพยาบาลและผดุงครรภ์ ในการเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบสำรวจความประสงค์ของคลินิกการพยาบาลและผดุงครรภ์ ในการเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

1. ชื่อคลินิกการพยาบาลและผดุงครรภ์ *

2. ที่อยู่

- อำเภอ

- จังหวัด

3. ผู้ประสานงาน

- ชื่อ/สกุล
*

- เบอร์โทร
*

- ID line
*

- E mail
*

4. ข้อมูลทั่วไป

ใบอนุญาต
*

1. มีใบอนุญาตให้ประกอบกิจการสถานพยาบาล (สพ.7)

2. มีใบอนุญาตให้ดำเนินการสถานพยาบาล (สพ.19)

Required

มีพยาบาลวิชาชีพปฏิบัติงานตลอดเวลาที่เปิดให้บริการ .............คน
*

เปิดให้บริการ รวมเป็น ............. ชั่วโมง/สัปดาห์
*

5. ความประสงค์ในการเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
*

เข้าร่วมเป็นหน่วยบริการแล้ว

ประสงค์เข้าร่วม

สนใจ แต่ยังไม่เข้าร่วม

ไม่ประสงค์เข้าร่วม

6. บริการที่สนใจเข้าร่วม
*

(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

1. บริการให้ยาตามแผนการรักษา (ยาพ่น, ยาฉีด)

2. บริการพยาบาลพื้นฐาน (ทำแผล, ใส่NG tube / Urine Catheter)

3. บริการตรวจรักษาโรคเบื้องต้น

4. บริการดูแลสุขภาพผู้ป่วยที่บ้าน

5. บริการคัดกรองและประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ

6. บริการทดสอบการตั้งครรภ์

7. บริการ ANC / ตรวจหลังคลอด

8. บริการยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรับประทาน

9. บริการถุงยางอนามัย

Required

7. ข้อเสนอแนะ / อื่นๆ (ถ้ามี)

เรียนเชิญสแกนเข้า Group Line “คลินิกพยาบาล เขต 3” เพื่อติดตามข่าวสาร

ขอบคุณสำหรับการตอบแบบสำรวจ

ลุ้นของรางวัลโดยการ Capture หน้า “ส่งคำตอบสำเร็จ”

แล้วส่งเข้า Group Line “คลินิกพยาบาล เขต 3” ตาม QR code ด้านบนได้เลยค่ะ

ทั้งนี้ ภายใน วันที่ 20 ตุลาคม 2565 และประกาศผู้รับรางวัลใน Group Line ต่อไปค่ะ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy