DEMANDE DE DEVIS EVALUATION HAS ESSMS
Ce formulaire permet d'enregistrer les informations de l'ESSMS en vue de son évaluation qualité par IN TEAM Organisme Tiers Indépendant (OTI) :  typologie de l'établissement, coordonnées, date limite fixée par l'autorité, date souhaitée d'évaluation,  .. .
 
Pour tous renseignements complémentaires nous contacter 
Courriel : contactevaluation@inteam-consultants.com
Téléphone : 07 83 17 08 32

Vos données sont strictement confidentielles et ne peuvent être transmises à un tiers sauf autorisation explicite de l'ESSMS.

 IN TEAM - Pôle Evaluation ESSMS
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Cochez le type de public accueilli par votre établissement *
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SI  VOS (VOTRE) ETABLISSEMENTS SONT DANS LE SECTEUR MEDICO-SOCIAL : Sélectionnez le dans la liste ci-dessous * *
* Nom des structures et abréviations conforme au Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux • mars 2022 de la HAS.
Si vous ne trouvez pas votre établissement dans cette liste, c'est qu'il correspond au secteur social.
Required
SI  VOS (VOTRE) ETABLISSEMENTS SONT DANS LE SECTEUR SOCIAL : Sélectionnez le dans la liste ci-dessous * *
* Nom des structures et abréviations conforme au Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux • mars 2022 de la HAS.*
Si vous ne trouvez pas votre établissement dans cette liste, c'est qu'il correspond au secteur médico-social.
Required
Vos spécificités ?
Autorité de contrôle et de tarification ayant délivrée l'autorisation ? *
Statut de votre établissement ? *
SIRET *
FINESS *
N° de FINESS de l'établissement évalué (FINESS géographique caractérisé par une et une seule catégorie d'établissement)
Exception : Si l'établissement ne possède pas de numéro de FINESS, répondez "sans"
Nombre d'ETP dans votre établissement ?
Nombre de salariés dans votre établissement ?
Entité Gestionnaire ?
Si oui Nom et n° FINESS de l'entité juridique de rattachement.
Nombre d 'usagers/places/lits/mesures ? *
Dans le cas où votre activité est répartie sur plusieurs sites, précisez la ville et la capacité de chaque site
Echéance de votre évaluation  fixée par votre autorité ? *
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Date limite : remise de notre offre ? *
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Votre souhait de date d'évaluation sur site ? *
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Site internet (si oui adresse) ?
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