Formularz zgłoszeniowy na Rytuał Tantryczny
Witaj. Zapraszam Ciebie do udzielenia odpowiedzi na poniższe pytania. Informacje te są niezbędne, aby możliwa była rezerwacja terminu na sesję. Więcej informacji na temat rytuałów dotyku znajdziesz na www.dotykobecnosci.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko *
Wiek *
Adres e-mail *
Powtórz adres e-mail *
Numer telefonu *
Miejscowość zamieszkania *
Jakiego rytuału dotyczy zgłoszenie? *
Jakie jest Twoje doświadczenie z tantrą? (np. udział w wydarzeniach, festiwalach, kursach związanych z tantrycznymi technikami pracy z ciałem, korzystanie z indywidualnych sesji tantrycznych). *
Jaka jest Twoja motywacja uczestnictwa w rytuale (Potrzeba / Intencja?)
 *
Czy: *
tak
nie
nic mi o tym nie wiadomo
Chorujesz na choroby przewlekłe (padaczkę, nadciśnienie, cukrzycę itp) ?
Masz problemy natury psychicznej lub emocjonalnej (depresja, schizofremia, choroby psychiczne, uzależnienia, zaburzenia osobowości)?
Masz lub przebyłes/-aś choroby weneryczne lub zakaźne skóry?
Czy bierzesz leki zmieniające świadomość lub stan emocjonalny?
Choroby / zmiany skórne
Jeżeli w powyższym pytaniu zaznaczyłeś/-aś pole "tak", proszę o krótkie wyjaśnienie:
Preferowany termin spotkania *
Pytania i uwagi

Dziękuję za przesłanie zgłoszenia!
Wkrótce odezwę się do ciebie i ustalimy wspólnie dogodny termin. 
Serdeczności i pięknego dnia!

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms