天城の里20 連名申込用フォーム
この度は直営保養所「天城の里20」へご予約いただきありがとうございます。
こちらの連名申込用フォームは6名様以降の申込用となります。
利用申込書と連名申込用フォームの併用をお願いいたします。
※利用申込書のみでご予約は受付できませんので、先に電話にてご予約をお願いいたします。
※送信後、回答のコピーが入力させたメールアドレスに送信されます。ドメイン指定させている場合は
@google.comからの受信を可にしてください。
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Email *
5名様までの利用申込は送信済ですか。 *
チェックイン日 *
MM
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DD
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YYYY
チェックアウト日 *
MM
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DD
/
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宿泊数 *
半角数字でのみご入力ください。
利用責任者氏名 *
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利用者氏名1
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
食事等の選択
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利用者氏名2
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
食事等の選択
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利用者氏名3
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
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利用者氏名4
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
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利用者氏名5
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
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利用者氏名6
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
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記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
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職業
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利用者氏名7
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
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利用者氏名8
性別
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被保険者・被扶養者
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利用者氏名9
性別
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被保険者・被扶養者
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記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
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利用者氏名10
性別
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被保険者・被扶養者
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