2021教育部｢友善臺灣-境外學生接待家庭專案計畫」接待家庭健康旅遊史關懷問卷
您好，「新型冠狀病毒肺炎」疫情擴大且國內出現人傳人案例，參酌我國衛生福利部疾病管制署之防疫辦法，為因應疫情防疫措施，敬請協助填寫此份調查表。

＊若您或家庭成員任一人在2021年9月1日後有出國，或是近一個月內有出入境，在入境臺灣後您必須馬上進行居家隔離或檢疫14天，此外，透過小三通(金門)入境，或是由經其它國家轉機，也需自入境臺灣開始起進行14天居家檢疫，這14天期間，禁止上班上課也禁止接待學生。

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因應秋冬防疫專案，如貴家庭有報名實體活動，請於活動全程戴口罩，確保你我健康安全！
姓名 *
性別 *
出生年月日 *
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聯絡電話 (手機) *
居住地區/縣市 *
接待家庭線上系統帳號(email) *
您是否已經施打疫苗了？ *
承上題，如果有施打的話，是否已施打第二劑疫苗？
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您是否有RT-PCR核酸檢驗陰性證明？ *
承上題，如果有RT-PCR核酸檢驗陰性證明，請說明您何時做檢驗
您或您家屬是否曾與感染新型冠狀病毒肺炎病患接觸？ *
您或您家屬是否近一個月內，曾與居家檢疫/居家隔離的人接觸？ *
您或您的家屬近一個月內是否有出國? *
承上題，有出國的話，是去哪個國家?(如果無出國則免答)
今年9月1日後是否曾出國(含其它國家轉機)? *
如上一題答案為"是"，請說明為哪個城市或機場
入境臺灣日期
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是否有發燒（額溫 ≧37.5℃、耳溫 ≧38℃）或急性呼吸道感染症狀
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管理措施_居家檢疫/自主管理開始時間
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管理措施_居家檢疫/自主管理結束時間
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備註
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