Karta zgłoszenia na turnus FITS - 5-dniowy Jawor
Prosimy o bardzo dokładne wypełnienie karty zgłoszenia - źle wypełniona karta nie będzie rozpatrywana.
Po wysłaniu prawidłowo wypełnionej karty zgłoszenia dr Marianna Białek w przeciągu kilku dni odpowie na zgłoszenie.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Czy korzystali Państwo wcześniej z naszych turnusów FITS? *
Jeśli uczestniczyliście Państwo w naszych turnusach, prosimy podać miesiąc i rok ostatniego turnusu (np. 07.2021).
Data turnusu *
Nazwisko uczestnika *
Imię uczestnika *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Wiek uczestnika (rocznikowo) *
PESEL dziecka *
Województwo *
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Adres (ulica i nr domu/mieszkania) *
Numery telefonu obojga rodziców/opiekunów *
Adres e-mail *
Występowanie miesiączki *
Miesiąc i rok pierwszej miesiączki
Pytanie dotyczy TYLKO osób, które w poprzednim pytaniu zaznaczyły odpowiedź "Tak". Przykład odpowiedzi: 08.2018
Data wykonania pierwszego zdjęcia rtg *
Proszę wpisać miesiąc/rok, np. 10.2018. W przypadku braku zdjęcia proszę wpisać "Brak".
Data wykonania ostatniego zdjęcia rtg *
Proszę wpisać miesiąc/rok, np. 10.2018. W przypadku braku zdjęcia proszę wpisać "Brak".
Kąt skrzywienia na ostatnim zdjęciu rtg - skolioza piersiowa *
Proszę podać samą liczbę. W przypadku braku skrzywienia w tym odcinku prosimy wpisać "0".
Kąt skrzywienia na ostatnim zdjęciu rtg - skolioza piersiowo-lędźwiowa lub lędźwiowa *
Proszę podać samą liczbę. W przypadku braku skrzywienia w tym odcinku prosimy wpisać "0".
Czy przez ostatnie 6 miesięcy skolioza uległa pogorszeniu na zdjęciu rtg? *
O ile stopni skolioza się pogorszyła na zdjęciu rtg? *
W przypadku braku pogorszenia wpisać "0".
Choroba Scheuermanna *
Kąt kifozy piersiowej na ostatnim zdjęciu rtg
Pytanie dotyczy TYLKO osób, które mają chorobę Scheuermanna. Proszę podać samą liczbę.
Nazwisko i Imię lekarza ortopedy *
Jeśli nie ma, proszę wpisać "Brak".
Nazwisko i Imię fizjoterapeuty *
Jeśli nie ma, proszę wpisać "Brak".
Czy dziecko nosi gorset? *
Jaki rodzaj gorsetu?
Tak
Nie
Cheneau
Boston
SpineCor
Milwaukee
Clear selection
Od kiedy dziecko nosi gorset?
Proszę wpisać miesiąc/rok, np. "10.2018". W przypadku braku gorsetu proszę wpisać "Nie dotyczy".
Na ile godzin dziennie został zlecony gorset?
Proszę wpisać samą liczbę, np. "22". W przypadku braku gorsetu proszę wpisać "Nie dotyczy".
Czas faktycznego noszenia gorsetu
Proszę wpisać samą liczbę, np. "22". W przypadku braku gorsetu proszę wpisać "Nie dotyczy".
Jaką formę ćwiczeń/fizjoterapii do tej pory Państwo stosowali
Tak
Nie
Metoda FITS
Metoda BSPTS
Metoda DoboMed
Metoda Schroth
Metoda SEAS
Gimnatyka ogólnorozwojowa
Gimnastyka korekcyjna
FED
Pływanie
Jeśli zaznaczyli Państwo powyżej którąś formę ćwiczeń/fizjoterapii prosimy napisać poniżej od kiedy jest stosowana.
np. gimnastyka korekcyjna: 01.2016 - 07.2018, FITS: 08.2018 - i nadal
Poród *
Czy ciąża przebiegała prawidłowo? *
Komplikacje podczas porodu? *
W przypadku nieprawidłowości podczas ciąży (dotyczy również stanu zdrowia matki) i podczas porodu prosimy o krótką informację.
Przebyte urazy dziecka (upadki, wypadki, złamania, skręcenia, zwichnięcia i inne). *
W przypadku braku urazów proszę wpisać "Brak". W przypadku przebytych urazów prosimy napisać i opisać uraz oraz podać miesiąc i rok lub sam rok urazu.
Przebyte operacje dziecka *
W przypadku braku operacji proszę wpisać "Brak". W przypadku przebytych operacji prosimy o podanie okolicy operowanej oraz datę (miesiąc i rok lub sam rok).
Choroby współistniejące *
W przypadku braku chorób proszę wpisać "Brak". W przypadku występowania chorób prosimy napisać rodzaj choroby, od kiedy dziecko choruje/chorowało, jakie przyjmuje leki. Występujące alergie.
Czy dziecko nosi aparat ortodontyczny? *
Czy dziecko nosi okulary?
Clear selection
Z jakiego źródła dowiedzieli się Państwo odnośnie turnus FITS?
Tak
Nie
Ortopeda
Lekarz innej specjalizacji
Fizjoterapeuta
Rodzina
Znajomi
Internet
Dane do faktury *
Prosimy podać: Nazwisko i Imię/Firma, Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość), NIP (w przypadku firmy), informację czy faktura jest na dziecko czy rodzica
Nazwisko i Imię osoby wypełniającej kartę zgłoszenia *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Gabinet Fizjoterapii zgodnie z RODO (treść klauzuli poniżej). *
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych
1. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych
Niniejszym informujemy Pana/Panią, że przetwarzamy Pana/Pani dane osobowe.
2. Administrator danych osobowych
Gabinet Fizjoterapii dr n. med. Marianna Białek jest Administratorem Pana/Pani danych osobowych.
3. Cele i podstawy przetwarzania
Komunikacja po udzieleniu świadczenia w celu oceny stanu zdrowia pacjenta
4. Podstawą prawną przetwarzania pozyskanych danych jest:Przetwarzanie danych w tym celu odbywa się na podstawie art. 9 ust. 2 lit h)  RODO w związku z art. 3 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
5. Kategorie danych, które przetwarzamy
Będziemy przetwarzać następujące kategorie Pana/Pani danych:
- podstawowe dane identyfikacyjne
- dane dotyczące zdrowia fizycznego
- dane dotyczące rekonwalescencji
- dane szczególnej kategorii dotyczące Pana/Pani stanu zdrowia
6. Okres przechowywania danych
Pana/Pani dane pozyskane w celu komunikacja po udzieleniu świadczenia w celu oceny stanu zdrowia pacjenta będą przechowywane przez okres zgodny z przepisami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.
7. Pana/Pani prawa:
- prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii - prawo dostępu do danych osobowych, jest prawem odrębnym od prawa Pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia, o którym mowa w art. 9 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz od prawa dostępu do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta.
- prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych – ma Pan/Pani prawo zażądać w każdym momencie niezwłocznego sprostowania danych osobowych go dotyczących, oraz prawo żądania uzupełnienia niekompletnych danych osobowych, w tym poprzez przedstawienie dodatkowego oświadczenia. Prawo sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych zawartych w dokumentacji medycznej przysługuje wyłącznie w zakresie w jakim nie będzie prowadzić do naruszenia autonomii zawodowej osoby wykonującej zawód medyczny, która dokonywała wpisu do dokumentacji medycznej
- ograniczenia przetwarzania danych – pomimo żądania przez Pana/Panią ograniczenia przetwarzania w odniesieniu do danych osobowych przetwarzanych na podstawie art. 9 ust. 2 lit h RODO, w tym w szczególności wobec danych przetwarzanych w ramach dokumentacji medycznej i innych przetwarzanych w oparciu o ww. przesłankę, Administrator może przetwarzać te dane w dotychczasowym zakresie, bowiem ograniczenie przetwarzania danych dokonywanego w celach zdrowotnych mogłoby istotnie utrudnić realizację tych celów (brak skuteczności ograniczenia przetwarzania w związku z ważnymi względami interesu publicznego)
- prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych - prawo Pacjenta do sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych nie znajduje zastosowania wobec danych osobowych przetwarzanych przez Administratora na podstawie art. 9 ust. 2 lit. h RODO, w tym w szczególności wobec danych przetwarzanych w ramach dokumentacji medycznej i innych przetwarzanych w oparciu o ww. przesłankę. Prawo Pacjenta do sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych znajduje zastosowanie tylko i wyłącznie wobec danych osobowych przetwarzanych przez PWDL:
   - w celu wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi (art. 6 ust. 1 lit. e RODO),
   - w oparciu o przesłankę tzw. prawnie uzasadnionych interesów podmiotu jako administratora danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. f RODO).
Sprzeciw marketingowy – ma Pan/Pani prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celu prowadzenia marketingu bezpośredniego. Jeżeli skorzysta Pan/Pani z tego prawa zaprzestaniemy przetwarzania danych w tym celu.
- prawo do przenoszenia danych – ma Pan/Pani prawo otrzymać od nas w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego Pana/Pani dane osobowe. Prawo Pacjenta do przenoszenia danych nie znajduje zastosowania wobec danych osobowych przetwarzanych przez Administratora na podstawie art. 9 ust. 2 lit. h RODO, w tym w szczególności wobec danych przetwarzanych w ramach dokumentacji medycznej i innych przetwarzanych w oparciu o ww. przesłankę.
Prawo Pacjenta do przenoszenia danych znajduje zastosowanie wyłącznie wobec operacji przetwarzania danych osobowych prowadzonych przez Administratora, które mają charakter zautomatyzowany i które prowadzone są w oparciu o zgodę Pacjenta na przetwarzanie danych osobowych lub w oparciu o umowę, której Pacjent jest stroną.
- prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – jeżeli uważa Pan/Pani, że przetwarzamy dane niezgodnie z prawem, można w tej sprawie złożyć skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych lub innego właściwego organu nadzorczego.
- prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych – w każdej chwili ma Pan/Pani prawo cofnąć zgodę na przetwarzanie tych danych osobowych, które przetwarzamy na podstawie Pana/Pani zgody. Cofnięcie zgody nie będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Pana/Pani zgody przed jej wycofaniem.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy