Rehabilitacja społeczna osób z WWS

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

W związku z dużym zainteresowaniem rehabilitacją społeczną osób z wrodzonymi wadami serca prosimy o wypełnienie kwestionariusza, który pozwoli określić potrzeby osób zainteresowanych udziałem w tego typu projektach.

Posiadam/ moje dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności związane z wadą serca (kod w orzeczeniu 07-S)
*

tak

nie

Najbardziej zależy mi na wsparciu (proszę zaznaczyć trzy najistotniejsze):
*

indywidualna, regularna tj. prowadzona przez okres średnio 11 miesięcy rehabilitacja społeczna (wsparcie fizjoterapeuty, psychologa, dietetyka, pedagoga mające na celu zwiększenie samodzielności, niezależności przez poprawę funkcjonowania w środowisku lokalnym)

grupowa, regularna tj. prowadzona przez okres średnio 11 miesięcy rehabilitacja społeczna w formie warsztatów artystycznych

grupowa, regularna tj. prowadzona przez okres średnio 11 miesięcy rehabilitacja społeczna prowadzona w formie treningów sportowych

grupowa, cykliczna tj. prowadzona w cyklu trzech spotkań dwudniowych rehabilitacja społeczna z udziałem rodzica/ opiekuna

grupowa, cykliczna, tj. prowadzona w cyklu dwóch - trzech trzydniowych spotkań rehabilitacja społeczna BEZ udziału rodzica/ opiekuna

grupowa, jednorazowa tj. prowadzona w formie jednego pięciodniowego wyjazdu rekreacyjnego rehabilitacja społeczna BEZ udziału rodzica/ opiekuna

wsparcie asystenta osobistego osoby z niepełnosprawnością (wsparcie czynności dnia codziennego, wyjście/dojazd z uczestnikiekm w wybrane miejsca w tym zaprowadzanie/przyprowadzenie ze szkoły, korzystanie z wydarzeń kulturalnych np. wyjście do kina, na koncert itp.)

Other:

Required

Jeżeli powyżej zaznaczono potrzebę wsparcia asystenta osobistego osoby z niepełnosprawnością proszę wskazać czy potrzeba dotyczy dziecka do 16. roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji (Uwaga! Proszę sprawdzić zapis w orzeczeniu - jest tam określone wskazanie lub stopień niepełnosprawności jeśli został orzeczony)

tak

nie

dotyczy osoby, która ukończyła 16. rok życia z orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności znacznym lub umiarkowanym lub z niepełosprawnością sprzężoną

Clear selection

Proszę zaznaczyć zgodnie ze stanem faktycznym
*

jestem/ moje dziecko jest podopiecznym Fundacji Cor Infantis (prowadzona jest regularna zbiórka odpisu podatku w tym 1,5% podatku za rok 2022)

byłem/moje dziecko było podopiecznym Fundacji Cor Infantis w przeszłości, teraz jest podopiecznym innej organizacji

byłem/moje dziecko było podopiecznym Fundacji Cor Infantis w przeszłości, obecnie nie jest podopiecznym żadnej organizacji

nie jestem/ moje dziecko nie jest podpiecznym żadnej organizacji

Proszę wskazać wiek osoby, której potrzeba wsparcia procesu rehabilitacji społecznej dotyczy
*

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms