学生広報大使登録フォーム
★群馬大学在学生広報チーム「学生広報大使」として活動していただくにあたっては、以下フォームで必要事項のご登録をお願いします。

★回答いただくメールアドレス宛にお知らせをお送りしますので、よく使うアドレスをご回答ください。（全学Gmailまたは個人で使用しているアドレス）

★ご不明な点等ありましたら、群馬大学総務部総務課広報係（TEL：027-220-7010、E-MAIL：s-public@jimu.gunma-u.ac.jp）までご連絡ください。
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Email *
氏名（漢字） *
姓と名の間は、全角一文字分のスペースを入れてください。　例：荒牧　太郎
氏名（カナ） *
姓と名の間は、全角一文字分のスペースを入れてください。　例：アラマキ　タロウ
学籍番号 *
半角英数字で記入してください。例）X22A001
所属学部等 *
学年 *
出身学校名 *
母校へのPR活動に使用します。
例：××高等学校、△△中等教育学校　など
電話番号（※確実に本人と連絡がとれるもの） *
半角数字でハイフンを入れてください。　例：090-1234-5678
選抜チームへの参加について（任意）
通常の登録に加えて、以下4つの選抜チームを設けています。
参加を希望する場合は、以下のフォームから別途お申込みください。

①対面活動チーム（説明会や高校訪問などで、高校生に直接説明する活動）
②SNS運用チーム（群馬大学の魅力やイベントについて、SNSで発信する活動）
③動画作成チーム（学生広報大使が運営するSNSやメディアで掲載する動画の作成）
④文章作成チーム（広報誌や学生大使特設サイト上の文章作成）


【誓約事項】私は、群馬大学学生広報大使として活動するに当たり、以下の３点について誓約します。 *
Required
【確認事項①】学研災等の保険加入状況について *
学生広報大使に登録するにあたっては、念のため学研災等の保険に加入済みかどうかご確認ください（通常は入学時に全員が加入しています。）。★保険制度について⇒https://www.gunma-u.ac.jp/studentlife/stu002/g1981
【確認事項②】広報活動における肖像・個人情報の使用について
 *
群馬大学では、本学の公式な広報媒体、学外の広報媒体において、高校生や一般の方に向けた広報活動を行なっております。本学における教育・研究活動や在学生の学生生活、大学と地域社会との関わりなどを具体的かつリアリティをもって表現するためには、皆様の肖像（個人が特定可能な写真、動画）、個人情報（氏名、所属等、出身学校名）を広報媒体に掲載させていただくことが有効な手段であると考えております。
つきましては、本学の広報活動における肖像及び個人情報の使用について、掲載を許可する場合は○、許可しない場合は×にチェックを入れてください。
○
×
写真
動画
氏名
所属（学部、学科、専攻、学年）
出身学校名
備考
その他、お伝えしておきたいことがありましたらご記入ください。
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