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妊活オンラインセミナー
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※読みにくい漢字はフリガナもお願いいたします。
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ニックネーム(または下の名前など)
※セミナーで利用する場合あり
※LINEと同じだとわかりやすくて助かります。
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居住地(都道府県)
*
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オンラインセミナーへの参加を希望されますか?
※仮申込の場合、懸念材料をその他の欄にご記入いただけると助かります。
(例
)スケジュール調整、zoomの取り扱いなど
*
はい
いいえ
仮申込
Other:
Required
性別を教えてください。
*
女性
男性
Required
年代を教えていだけますか?
*
20代前半
20代後半
30代前半
30代後半
40代前半
40代後半
50代
Required
お子さんはいらっしゃいますか?
※その他の欄に、お子さんの年齢を書いていただけると助かります。
*
いない
1人
2人
3人
Other:
Required
流産の経験はありますか?
※その他の欄にも記入できます。
*
ない
化学流産(自然妊娠)
化学流産(不妊治療)
稽留流産(自然妊娠)
稽留流産(不妊治療)
Other:
Required
妊活歴はどれくらいですか?
※2人目・3人目妊活の場合は、最後のお子さんを産んだ後の妊活歴
*
開始間もない
3ヶ月未満
半年未満
1年未満
2年未満
3年未満
4年未満
5年未満
6年未満
7年未満
8年未満
9年未満
10年以上
Other:
Required
今までに不妊検査は受けましたか?お受けの場合、お医者さんからはどんな見立て・診断を受けましたか?
※複数回答可
※「その他」の欄に、診断結果などを詳しくご記入いただけると助かります。
*
受けていない。
基礎体温測定
経腟超音波検査
クラミジア検査
内分泌検査(卵巣機能)
内分泌検査(甲状腺機能)
内分泌検査(黄体機能)
内分泌検査(AMH)
抗精子抗体検査
卵管通気検査
卵管通水検査
卵管造営検査
精液検査
フーナーテスト
血糖値・血中インスリン値
その他の血液検査(総コレステロール値、LDLコレステロール値)
その他の血液検査(ヘモグロビン、フェリチン、ビタミンD)
その他:
Required
オンラインセミナーは、どのようにしてお知りになりましたか?
※複数回答可
*
公式ブログ(ホームぺージ)
公式オンラインショップ
アメブロ
メルマガ
検索広告
YouTube広告
Instagram広告
facebook広告
Instagram
Threads
facebook
X(旧Twitter)
紹介
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
*
自然妊娠のみ。
自然妊娠を希望しているが、不妊治療も検討している。
不妊治療を行っているが、できれば自然妊娠に切り替えたい。
不妊治療のみ。
Other:
Required
現在取り組んでいる妊活についてお聞かせください。
※複数回答可
*
サプリ
タイミング法(自己流)
タイミング法(クリニック指導)
人工授精
体外受精等
鍼灸・整体
漢方薬
スポーツジム(筋トレ・水泳・有酸素運動)
ヨガ・ストレッチ教室
カウンセリング
占い・スピリチュアル
子宝神社巡り
Other:
Required
上記で取り組んでいる妊活について、月いくら位使われていますか?
※弊社の資料のためご協力いただければ幸いです。
*
0円
5000円以内
5,000円~1万円程度
1~2万円程度
2~3万円程度
3~4万円程度
4~5万円程度
5万円以上
Other:
Required
オンラインセミナーで聞きたいこと、特に興味のあることをお聞かせください。
*
Your answer
どのオンラインセミナーを希望ですか?
*
一般妊活セミナー(35歳~44歳で妊娠経験のない女性限定)※販売終了検討中
40代の2人目妊活セミナー(40代で1人以上の子供がいる女性限定)
流産対策セミナー(流産・化学流産経験者、経産婦限定)
アラフィフ妊活セミナー(45歳以上の女性限定)
Other:
Required
オンラインセミナーの形式について
*
個別セミナーとして申し込んだ。
集団セミナーとして申し込んだ。
できれば個別セミナーがよい。
できれば集団セミナーがよい。
個別、集団どちらでもよい。
Other:
Required
オンラインセミナーに参加希望の日時のご記入をお願いいたします。
または、ご都合の良い日時(日にち、曜日、時間帯など)ございましたら、お知らせください。(多いほど歓迎)
※記入例
平日18:00~22:00・土日午後など
※勝手ながら、平日の日中は鍼灸治療のご予約でほぼいっぱいです。平日夜間か土日の日中ですと助かります。
*
Your answer
オンラインセミナーは、zoom(ビデオ参加)を利用しますが、取り扱いは問題ないですか?
*
問題ない。
多少不安がある。
使い方がわからない。
Other:
Required
LINEまたはメルマガ登録者は、優待価格でご参加いただけます。
公式オンラインショップよりお支払いをお願いします。
支払い確認後、こちらから連絡させていただきます。
※仮申込後、2週間以内に受講料のお支払いがない場合、キャンセル扱いとさせていただくことがございます。
※弊社の判断で、セミナー参加をお断りする場合がございます。
◎40代の2人目妊活セミナー
https://fastinglabo.official.ec/items/106648750
(今だけ優待価格5,500円)
〇一般妊活セミナー
(今だけ優待価格3,300円)
https://fastinglabo.official.ec/items/87032992
〇流産対策セミナー
(今だけ優待価格5,500円)
https://fastinglabo.official.ec/items/90448160
〇アラフィフ妊活セミナー
(今だけ優待価格6,600円)
https://fastinglabo.official.ec/items/100599825
*
受講料を決済済み
受講料の決済はこれから(仮申込)
ざくろの酵素ドリンク購入特典キャンペーン
Other:
Required
セミナーを受講されるにあたり、下記の誓約事項をお守りください。▢の中全てにチェックをお願いします。
*
セミナー開始5分前にはZoomにログインをお済ませください。
セミナー開始時間までにZoomにログインされない場合、セミナーを受講することができません。
ビデオ参加(顔出し)でお願いします。
ながら受講はご遠慮ください。(家事をしながら、車の運転をしながらなど)
子どもさんを同席させての受講はご遠慮ください。(旦那さまのご参加は大歓迎)
セミナー終了後、アンケートへのご協力をお願いします。
セミナーの録音・録画・撮影は、ご遠慮ください。
セミナーは、サービス品質向上のため、主催者は録音・録画をさせていただきます。
セミナー受講後、1年以内に妊娠された場合、ご報告をいただけると嬉しいです。
セミナーは、同業者様のご受講をご遠慮いただいております。同業者様には別セミナーをご用意しております。
Required
最後にお悩み・聞きたいこと・ご要望などご記入いただけますか?セミナーで特に知りたいことなどもご記入いただけると助かります。(長文歓迎、一言でもうれしいです。)
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