VACUNACIÓN COVID 19 TRABAJADORES DE LA SANIDAD PRIVADA
Información solicitada por el Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón para la vacunación contra el COVID-19 para los trabajadores de la sanidad privada.

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DENOMINACIÓN DEL CENTRO SANITARIO *
Nº DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE CENTROS Y SERVICIOS SANITARIOS *
NOMBRE DEL RESPONSABLE SANITARIO *
DOMICILIO DEL CENTRO SANITARIO *
Nº TELÉFONO DEL CENTRO SANITARIO *
Nº  COLEGIADO DEL TRABAJADOR (SOLO SI ERES DENTISTA)
Nº AR DE LA TARJETA SANITARIA DEL TRABAJADOR *
NOMBRE DEL TRABAJADOR (ESCRIBIR TODO EN MAYÚSCULAS) *
PRIMER APELLIDO TRABAJADOR (ESCRIBIR TODO EN MAYÚSCULAS) *
SEGUNDO APELLIDO TRABAJADOR  (ESCRIBIR TODO EN MAYÚSCULAS) *
SEXO *
FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
DNI /ESCRIBIR TODO EN MAYÚSCULAS Y SIN ESPACIOS NI GUIONES) *
Nº TELÉFONO 1º DE CONTACTO ACTUALIZADO (SIN ESPACIOS NI GUIONES) *
Nº TELÉFONO 2º DE CONTACTO ACTUALIZADO (SIN ESPACIOS NI GUIONES) *
MUNICIPIO DE RESIDENCIA DEL TRABAJADOR (ESCRIBIR TODO EN MAYÚSCULAS) *
CÓDIGO POSTAL DE LA VIVIENDA DEL TRABAJADOR *
IDENTIFICADOR DE LA CATEGORÍA PROFESIONAL DEL TRABAJADOR *
DESCRIPCIÓN DE LA CATEGORÍA PROFESIONAL DEL TRABAJADOR *
DAS SU CONSENTIMIENTO PARA QUE ESTOS DATOS SEAN CEDIDOS AL GOBIERNO DE ARAGÓN Y ASÍ PUEDAN CITARTE PARA ADMINISTRARTE LA VACUNA FRENTE A LA COVID-19 *
IDENTIFICADOR DEL GRUPO DE RIESGO *
TIPO DE RIESGO *
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