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ももいろクローバーZ 13周年記念コンサート ～再び、その先へ～1/23(日)幕張メッセ公演 体調調管理フォーム
■2022年1月23日(日) start 16:00
当公演ご来場者の皆様に、下記の体調管理フォームをご入力いただき、入場時にフォーム送信完了画面をご提示いただきます。
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ご来場日当日の体温（ご来場前の検温）
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質問1 過去14日以内に渡航しましたか？
*
はい
いいえ
前の質問で渡航された方は国名と帰国日を記載して下さい
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質問2 過去10日以内に新型コロナウイルス感染症の感染者と接触した可能性はありますか？
*
はい
いいえ
質問3 過去10日以内に、保健所・検疫所・政府機関・医療機関から新型コロナウイルス感染症に罹患している可能性がある、または自宅待機要請の連絡がきましたか？
*
はい
いいえ
質問4 1週間以内に発熱(37度以上)した日はありますか？
*
はい
いいえ
質問5 現在、下記の体調異常はありますか？
発熱
咳
倦怠感
胃腸の不調
息切れ
のどの痛み
頭痛
関節痛
味覚・嗅覚障害
Other:
質問6 持病（ぜんそく、生理痛、偏頭痛、腰痛、歯痛など）、アレルギー、怪我、精神疾患、手術後以外の理由で、解熱剤・風邪薬・痛み止めを使用していますか？
*
はい
いいえ
アンケート 新型コロナウイルス感染症のワクチンを2回接種しましたか？
*
はい
いいえ
下記の内容をご確認の上、すべての項目に同意いただき、チェックをしてから送信をお願い致します。
*
入場時、検温を実施いたします。その際、37.5℃以上の発熱を検知した方はご入場いただけませんので、あらかじめご了承ください。
感染防止のための措置や指示に従えない方、感染防止を意識した行動にご協力いただけない方、安全確保の妨げになると判断した方はご入場をお断りいたします。また、公演途中にこのような行為が発覚した場合は途中退場いただきます。
ご記入いただいた個人情報は、感染症予防のために使用し、株式会社ハヤシインターナショナルプロモーションズの管理のもと、保健所その他の関連機関に提供する場合があり、また保健所その他の関連機関から連絡が入ることがあります。
虚偽の申告等が発覚した場合、必要に応じて法的措置の対象となる場合がありますのでご注意ください。
Required
下記観覧時の注意事項すべてにご同意いただき、チェックをしてから送信をお願い致します。
*
＜新型コロナウイルス感染拡大防止対策について＞はこちらよりご確認をお願い致します。ももいろクローバーZ オフィシャルHP
https://www.momoclo.net/
当日は不織布マスク着用以外の方は来場いただけません。
入口にて検温（非接触式）及び手の消毒をした上でのご入場予定となります。
ロビーや会場内での会話はお控えください。
観覧中は、コール・声援はできません。
＜新型コロナウイルス感染拡大防止対策について＞を必ずご確認ください。
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