まちマチゼミ2022　申し込みフォーム
まちマチゼミ2022の参加申込みフォームです。
全4回のワークショップとフィールドワーク（地域の中での実践活動）を行います。
活動中の保険加入に住所や生年月日等必要になりますので、必要事項を入力し、送信ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
基本情報
※入力いただく基本情報は、保険に必要な項目になっています。
必ずご記入をお願いいたします。
お名前 *
ふりがな *
電話番号 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
住所 *
保護者の許可 *
※18才未満の方は保護者の同意を得ていますか？
保護者名
はい、と回答した方はお名前の記入をお願いいたします。
活動の様子や写真をSNSや報告冊子等に掲載することに同意いただけますか？
Clear selection
イベント参加について
参加日程 *
参加可能な日程にチェックをお願いします。全回参加できる方が望ましいです。
Required
学年
Clear selection
所属（学校名など）
フィールドワークにいってみたいところ、取り組んでみたい分野
まちの中で関心があること、取り組んでみたい課題や、学校で取り組んでいて実際にフィールドワークをしてみたい場所などがあれば教えてください
その他、ご質問・伝えておきたいことなど、自由に記入ください
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of NPO法人シミンズシーズ. Report Abuse
Google Forms