令和５年度　課題別①「ひきこもり相談支援研修～専門職が知っておきたい対策～」申込フォーム
【申込締切】　令和５年６月１６日（金）

※ご入力いただいた個人情報は、本研修事業の運営に関すること以外には使用しません。
※４名以上の申込をご希望の方は、お手数ですが備考欄に【氏名】【職名】【経験年数】をご記入ください。
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１　基本情報
※　すべての項目に記入してください。
三重県地域包括・在宅介護支援センター協議会入会状況 *
法人名 *
センター名称 *
記入者氏名 *
所属先 郵便番号 *
所属先 住所 *
所属先 電話番号 *
所属先 FAX番号 *
受信可能なFAX番号を半角数字（ハイフン含む）でご記入ください。
受講人数 *
２　研修受講者情報
※　４名以上の申込を希望の方は、お手数ですが備考欄に【氏名】【職名】【経験年数】をご記入ください。
【受講者①】氏名1 *
【受講者①】職名 *
【受講者①】経験年数 *
地域包括支援センター及び在宅介護支援センターでの経験年数をお教えください。
Required
【受講者①】メールアドレス *
【受講者①】受講証明書の発行の　要・不要 *
受講証明書の発行が必要な場合は「生年月日」、不要の場合は「不要」と記載してください。
【記載例】　要　　→　昭和〇〇年〇〇月〇〇日
　　　　　　不要　→　不要
【受講者②】氏名
受講予定者の氏名をご記入ください。
【受講者②】職名
受講予定者の職名をご記入ください。
【受講者②】経験年数
地域包括支援センター及び在宅介護支援センターでの経験年数をお教えください。
【受講者②】メールアドレス
受講に関する情報を送付するメールアドレスをご記入ください。　　　　　　　　　　　　　
【受講者②】受講証明書の発行の　要・不要
受講証明書の発行が必要な場合は「生年月日」、不要の場合は「不要」と記載してください。
【記載例】　要　　→　昭和〇〇年〇〇月〇〇日
　　　　　　不要　→　不要
【受講者③】氏名
受講予定者の氏名をご記入ください。
【受講者③】職名
受講予定者の職名をご記入ください。
【受講者③】経験年数
地域包括支援センター及び在宅介護支援センターでの経験年数をお教えください。
【受講者③】メールアドレス
受講に関する情報を送付するメールアドレスをご記入ください。　　　　　　　　　　　　　
【受講者③】受講証明書の発行の　要・不要
受講証明書の発行が必要な場合は「生年月日」、不要の場合は「不要」と記載してください。
【記載例】　要　　→　昭和〇〇年〇〇月〇〇日
　　　　　　不要　→　不要
備考欄
４人目以降のお申込みを行う場合、【氏名】【職名】【経験年数】【受講証明書の発行の要・不要】をご記入ください。また、事務局への伝達事項や特記事項があればご記入ください。
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