Cuestionario de cribado de la Escuela Europea de Investigación Interdisciplinaria en Acúfenos (ESIT-SQ)
Este cuestionario consta de dos partes.

En la parte A, le pedimos ciertas características generales y personales como la edad, la estatura, preguntas sobre el estilo de vida y condiciones que pueda padecer. Todas las personas pueden completar la parte A, incluso si usted nunca ha presentado acúfenos. El tiempo estimado para completar esta parte es de 5 minutos.

Si usted ha presentado acúfenos durante el pasado año, se le harán más preguntas relacionadas con los acúfenos en la parte B. El tiempo estimado para completar la parte B es de entre 5 y 10 minutos, dependiendo de sus respuestas.

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PARTE A. DATOS PERSONALES.
Para las siguientes preguntas, dé la respuesta que mejor se ajuste a usted o a su experiencia. Puede elegir más de una opción.
A1   Edad (años) *
A2   Sexo, al nacer *
A3   ¿Cuál es su estatura? (centímetros) *
A4   ¿Cuál es su peso? (kg) *
A5   ¿Cuál es la titulación académica más alta que ha alcanzado? *
A6   ¿Cuál es la cantidad media de bebidas alcohólicas que consume a la semana? *
Una bebida equivale a 125ml de vino, 330ml de cerveza o 40 ml de bebidas destiladas
A7   ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su consumo de tabaco? *
A8   ¿Cuántos familiares de primer grado (padres, hijos, hermanos) conoce que tengan acúfenoso pérdida de audición? *
Por favor, escriba un numero en cada uno de los familiares.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Más de 10
Padre
Madre
Hermanos
Hermanas
Hijos
Hijas
A9   ¿Sufre usted vértigo (sensación de giro o inclinación)? *
A10   ¿Ha sido diagnosticado de algún problema de oído? *
Puede elegir más de una opción.
Required
A11   ¿Se ha sometido alguna vez a alguno de los siguientes procedimientos? *
Puede elegir más de una opción.
Required
A12   Durante la semana pasada, ¿le han supuesto un problema los sonidos externos, siendo muyfuertes o molestos para usted cuando resultaban normales para otras personas a sualrededor? *
Nota: los sonidos externos hacen referencia a cualquier sonido que no sea su acúfeno, p. ej.sonidos ambientales, habla, música.
A13   ¿Tiene algún otro problema de audición, como comprender palabras en ambientes ruidosos? *
A14   ¿Utiliza alguno de los siguientes dispositivos? *
Puede elegir más de una opción.
Required
A15   ¿Padece alguno de los siguientes problemas de dolor? *
Puede elegir más de una opción.
Required
A16   ¿Ha sido diagnosticado por algún medico de alguna de las siguientes patologías? *
Puede elegir más de una opción.
Required
A17   Los acúfenos consisten en la percepción de ruido en su cabeza o en sus oídos (como unpitido o un zumbido) que no proceden de ninguna fuente externa a su cabeza.Durante el último año, ¿ha sentido acúfenos en su cabeza, en ambos oídos o en alguno deellos, que hayan durado más de 5 minutos seguidos? *
Gracias por completar la sección A.
Si ha contestado "Sí" en la pregunta A17, por favor continúe con la sección B. Si ha contestado "No" o "No sabe/no contesta" en la pregunta A17, ha finalizado el cuestionario. Vaya al final de la página y clique en "ENVIAR". Gracias por participar en esta encuesta.
PARTE B. CARACTERISTICAS DEL ACUFENO
Gracias por completar la parte A. Para las siguientes preguntas, por favor responda de la manera que mejor describa su acúfeno y su relación con otras enfermedades. En algunas preguntas puede seleccionar más de una opción.
B1   ¿Con qué frecuencia de media presenta acúfenos?
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B2   ¿Cómo describiría su acufeno durante el día?
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B3   ¿Cuánto tiempo hace que apareció su acúfeno?
Indique, si lo supiera, el número de años o meses. Si no lo supiera, escriba "No lo sé".
B4   Durante el último año, ¿Cuánto le preocupa, molesta o trastorna su acúfeno, cuando ésteempeora?
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Si ha contestado "No me preocupa" o "No sabe/No contesta", por favor pase a la pregunta B6
B5   ¿Hace cuánto tiempo comenzó el acúfeno a molestarle?
Indique, si lo supiera, el número de años o meses. Si no lo supiera, escriba "No lo sé".
B6   Aunque, la mayoría de pacientes presentan acúfenos de un solo tipo, algunos puedenescuchar distintos sonidos. ¿Usted escucha uno o varios sonidos diferentes?
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En caso de que escuche más de un sonido distinto, por favor intente contestar lo que mejor se ajuste a su acúfeno más molesto, de entre las siguientes preguntas.
B7   ¿Cómo comenzó su acúfeno?
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B8   Si usted ha reflejado algún proceso/condición en la pregunta A9, A10, A11, A12, A13, A15 o A16, por favor enumérelas a continuación, y escriba al lado de cada una de ellas si sucedieron ANTES, DESPUÉS o más o menos AL MISMO TIEMPO que el inicio del acúfeno.
Ejemplo: 1. Dolor de cabeza, antes.
B9   ¿Estuvo relacionado el comienzo de su acúfeno con:
Puede elegir más de una opción.
B10   ¿Estaba usted en tratamiento con alguno de los siguientes medicamentos cuando comenzó el acúfeno?
Puede elegir más de una opción.
B10.1 Si en la pregunta B10 seleccionó analgésicos, corticoides orales, antibióticos, antidepresivos, diuréticos o "Otros medicamentos", por favor especifique cual.
Ejemplo: 1. Antibiótico:Nombre del antibiótico
B11   ¿Cree que alguno de los problemas mencionados anteriormente o algún otro está relacionado con la aparición de su acúfeno?
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B11.1 Si indicó "Sí", especifique hasta 3 problemas.
B12   El volumen de su acúfeno, ¿es estable o fluctúa a lo largo del día?
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B13   ¿Cómo suena su acúfeno?
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B14   Por favor, describa la frecuencia de su acúfeno:
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B15   ¿Dónde percibe su acúfeno?
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B16   ¿Es su acúfeno rítmico?
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B17   ¿Alguna vez ha escuchado su acúfeno un médico?
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B18   Su acúfeno se reduce por (puede elegir más de una opción):
B19   Su acúfeno se ve incrementado por(puede seleccionar más de una opción):
B20   Durante el último año, ¿ha visitado a su médico de familia o a un profesional sanitario en una clínica u hospital debido a su acúfeno?
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B21   Actualmente, ¿Está recibiendo alguna de los siguientes tratamientos para el manejo de los acúfenos?
Puede elegir más de una opción.
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B22   ¿Piensa que alguno de los factores mencionados previamente o algún otro están relacionadas con periodos de aumento de los acúfenos?
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B22.1 Si ha seleccionado "Sí", por favor elija hasta 3 factores relacionados
Por favor elija los más importantes.
Gracias por participar en esta encuesta.
Por favor, clique en "ENVIAR"
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