Appointment Request for Parent/Guardian Wellness Consultation- Montague Elementary School  //  Solicitud de Cita para una Consulta de Bienestar con el padre/madre en la Escuela Primaria - Montague Elementary School
**This form is in both English and Spanish / Esta forma se provee en inglés y español **

Requests for virtual or phone consultation with parent/guardian will only be responded to during regular school hours, Monday-Friday from 8 a.m. - 3:30 p.m. Requests submitted outside of these hours will be received the next business day.

If this is a medical or mental health emergency, please do not fill out the form.  Please contact the following sources immediately:

   -  911 or visit your nearest hospital emergency room if you can get there safely
 
   -  Crisis Text Line: text "home" to 741-741 - This is for crisis intervention

   -  Support Text Line: text “support” to 741-741 - This is for non emergency support

   -  The National Suicide Prevention Lifeline:
        - English: 1-800-273-TALK(8225)
        - Spanish: 1-888-628-9454
        - Tele-Interpreters service available for over 150 languages

   -  Santa Clara County Suicide & Crisis Hotline
        - Toll-Free: 1-855-278-4204
        - Available 24hour/7days.
        - Languages spoken: English and Spanish

   -  Bill Wilson Center
        - Crisis Line: 408-850-6125
        - 24/7 Youth Hotline: 1-888-247-7717
        - An instant messaging teen chat line Monday-Friday 5pm-9pm on their website at billwilsoncenter.org Select "Chat 4 Teens" - Bottom Left under All Services.

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Las solicitudes de citas virtuales o telefónicas solo serán respondidas durante el horario escolar regular, de lunes a viernes de 8 a.m. a 3:30 p.m. Las solicitudes enviadas fuera de este horario se recibirán el siguiente día hábil.

Si se trata de una emergencia médica o de salud mental. NO envíes esta solicitud. A continuación, están algunos recursos a donde te puedes comunicar directamente: Comunícate con los siguientes recursos de inmediato:

   -  911 o visita la sala de urgencias del hospital más cercano, si puedes llegar ahí de manera segura

   -  Línea de Crisis por Texto: Envía "home" al 741-741 – Esta línea es para intervención en caso de una crisis

   -  Línea de Apoyo por Texto: Envía “support” al 741-741 - Esta línea es para apoyo que no sea de emergencia

   -  La línea Nacional de Prevención del Suicidio:
        -  Inglés: 1-800-273-TALK(8225)
        -  Español: 1-888-628-9454
        -  Servicio de tele intérpretes disponible en más de 150 idiomas.

   -  Línea directa de crisis y suicidio del Condado de Santa Clara
        -  Llamada gratuita: 1-855-278-4204
        -  Disponible las 24 horas / 7 días.
        -  Idiomas hablados: inglés y español

   -  Centro Bill Wilson
        -  Línea de crisis: 408-850-6125
        -  Línea directa para jóvenes 24/7: 1-888-247-7717
        -  Una línea de plática en línea para jóvenes por mensajes instantáneos de lunes a viernes de 5 p.m. a 9 p.m. En su página web en billwilsoncenter.org Seleccione "Chat 4 Teens" – Izquierda inferior debajo de Todos los Servicios.

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I have read the information above and confirm that my student is not/I am not in crisis.  / He leído la información presentada anteriormente y confirmo que mi estudiante no está/ yo no estoy en crisis. *
Required
Please select 1 option: I am:  /  Selecciona una opción: Yo soy: *
Parent/Guardian's Name  (First, Last) / Nombre del Padre/ Madre/Tutor (Nombre, Apellido) *
 Student's Name  (First, Last) / Nombre del Estudiante  (Nombre, Apellido) *
Student ID # (Parent/Guardian, please use your child's ID#) or Date of Birth /  Número de Identificación (padre/madre/tutor, utilicen el número de su estudiante) o fecha de nacimiento
Email Address  /  Correo Electrónico *
Parent/Guardian's Cell number  /  Número de Teléfono Celular del Padre/Madre/Tutor
How may we help you?  /  ¿Cómo te podemos ayudar? *
How would you like to be contacted?  /  ¿Cómo te gustaría que nos comuniquemos contigo? *
Is there someone your student is already working with at your school site? Please list them  /  ¿Hay alguien que ya le está prestando servicios a su estudiante en su escuela? Por favor escribe su(s) nombre(s)
If yes, would you prefer to wait for an appointment with this person? Or would you like to speak with the next available person?  /  Si contestaste SI a la pregunta anterior, ¿Prefieres esperar una cita con esa persona? ¿O te gustaría hablar con la siguiente persona disponible?
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Does your student have an IEP (Individualized Education Plan)? Or a Section 504 Plan /  ¿Tiene su estudiante un PEI (Plan Educativo Individualizado) o un plan 504?
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If language assistance is required, please indicate language / Si necesita asistencia en otro idioma, indique el idioma:
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