Formularz zapisowy na 39. Pieszą Pielgrzymkę z Gorzowa Wielkopolskiego na Jasną Górę 31.07.-12.08.2021
Formularz wyłącznie dla osób pełnoletnich. Jedna osoba wypełnia wyłącznie jeden formularz. Jeśli idą dwie lub więcej osób pełnoletnich z rodziny, wówczas każdy wypełnia odrębne formularze. Kopia wypełnionego formularza zostanie wysłana na poniższy email.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią (informacja dla niepełnoletnich: prawni opiekunowie osób poniżej 18 roku życia zobowiązani są do wydrukowania, wypełnienia formularza PDF:  http://pielgrzymkagorzowska.diecezjazg.pl/index.php/zapisy/ podpisania i dostarczenie wyraźnego skanu na email: zapisypielgrzymka@diecezjazg.pl, bez wypełniania poniższego formularza online) *
Wybierz grupę *
Imię i nazwisko *
PESEL *
Ulica i numer *
Miejscowość *
Telefon *
Parafia zamieszkania *
Zaznacz dni pielgrzymowania (deklaracja dni pielgrzymowania; jeśli idziesz na całą pielgrzymkę, wówczas zaznacz wszystkie checkboxy/kwadraciki) *
Required
Zaznacz noclegi (deklaracja noclegów, jeśli idziesz na całą pielgrzymkę, wówczas zaznacz wszystkie checkboxy/kwadraciki) *
Required
Ilość odbytych pieszych pielgrzymek? *
Czy jesteś podwójnie zaszczepiony przeciw Covid-19? *
Oświadczam, że przeczytałem i akceptuję Regulamin Pielgrzymki (http://pielgrzymkagorzowska.diecezjazg.pl/index.php/regulamin/) oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (http://pielgrzymkagorzowska.diecezjazg.pl/index.php/regulamin/) *
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA dotyczące zagrożenia zarażeniem wirusem COVID-19: Oświadczam, że według swojej najlepszej wiedzy:- nie jestem osobą zakażoną COVID-19 (obecnie nie występują u mnie ani moich domowników oraz nie występowały w ciągu ostatnich dwóch tygodni objawy infekcji m.in. gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła), - nie przebywam na kwarantannie ani nie pozostaję pod nadzorem epidemiologicznym, - w ostatnich 14 dniach nie miałem/-am kontaktu z osobą zakażoną lub osobą podejrzaną o zakażenie COVID–19 lub osobą na kwarantannie czy pod nadzorem epidemiologicznym. Oświadczam, że zastosuję wszelkie środki bezpieczeństwa związane z przeciwdziałaniem zarażeniu koronawirusem COVID-19 podczas 39. Pieszej Pielgrzymki z Gorzowa Wlkp. na Jasną Górę. Zobowiązuję się również do przekazania informacji, gdyby w trakcie pielgrzymki lub w okresie bezpośrednio po pielgrzymce, pojawiły się zmiany w stanie mojego zdrowia, które mogą wskazywać na zakażenie koronawirusem. *
Wybierz sposób zapłaty (kwota: 300 zł/całość lub 25 zł/dzień z noclegiem) 1. BLIK - przelew na telefon +48 783 932 121 - ks. Krzysztof Kolanowski (tytuł przelewu: Pielgrzymka 2021 za imię nazwisko pielgrzyma, właścicielem konta jest Parafia pw. św. Maksymiliana M. Kolbe w Gorzowie Wlkp.); 2. Przelew na konto bankowe: 08 1020 1967 0000 8802 0185 1948 (Odbiorca: Parafia pw. św. Maksymiliana M. Kolbe w Gorzowie Wlkp., tytuł przelewu: Pielgrzymka 2021 za imię nazwisko pielgrzyma). *
Captionless Image
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Kuria Diecezjalna. Report Abuse