แบบประเมินตนเองก่อนเปิดเทอมสำหรับนักเรียนโรงเรียนเจนอยุธยา
เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 ในขั้นตอนการเตรียมความพร้อมก่อนเปิดภาคเรียน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้า *
ชื่อ - นามสกุล *
ไม่ต้องใส่คำนำหน้า
ระดับชั้น *
เช่น ป.1 , ม.1/1
เบอร์โทรศัพท์ *
ที่สามารถติดต่อได้
1. ปัจจุบันนักเรียนอายุเท่าไหร่ *
2. เพศ *
3. ผู้ปกครองหลักของนักเรียนคือใคร *
เบอร์โทรศัพท์ผู้ปกครอง
ที่สามารถติดต่อได้
4. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา นักเรียนมีอาการไข้ ไอ มีน้ำมูก เจ็บคอ เหนื่อยหอบ (อย่างใดอย่างหนึ่ง) หรือไม่ *
5. ที่บ้านของนักเรียน มีเจลแอลกอฮอล์ใช้ทำความสะอาดมือหรือไม่ *
6. ในช่วงสถานการณ์โควิด 19 ที่ผ่านมา บุคคลในครอบครัวของนักเรียน มีการกักตัวเพื่อสังเกตอาการ 14 วัน หรือไม่ *
7. มีบุคคลในครอบครัวของนักเรียน เป็นผู้สูงอายุ (60 ปี ขึ้นไป) อาศัยอยู่บ้านเดียวกัน หรือไม่ *
8. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา นักเรียนออกนอกบ้านกี่ครั้งต่อวัน *
9. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา หากนักเรียนต้องออกจากบ้าน ส่วนใหญ่เพราะเหตุผลใด *
เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ , หากตอบอื่นๆ ให้ระบุด้านล่าง
Required
10. นักเรียนเดินทางไปโรงเรียน วิธีใด *
เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ , หากตอบอื่นๆ ให้ระบุด้านล่าง
Required
11. นักเรียนติดตามข้อมูลข่าวสารความรู้เกี่ยวกับโรคโควิด 19 ผ่านช่องทางใด *
เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ , หากตอบอื่นๆ ให้ระบุด้านล่าง
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms