Demande d'inscription formation Mulhouse Dysphagie Anne Rittié-Burkhard

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Bonjour, vous souhaitez vous inscrire à la formation dysphagie des 28 février et 1er mars 2022 à Mulhouse. Merci de compléter le formulaire suivant. A réception, je vous adresserai un mail pour compléter un dossier d'inscription.
Bonne journée, Anne

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Quel votre prénom ? *

Quelle est votre date de naissance ? *

Vous souhaitez vous inscrire en temps qu' *

orthophoniste libéral(e)

orthophoniste salarié(e)

Quel est votre numéro ADELI/INAMI ? *

Quelle est votre adresse ? *

Quel est votre numéro de téléphone ? *

Souhaitez-vous vous inscrire en *

DPC (attention les remplaçants ne peuvent plus bénéficier du DPC)

FIF PL

ni l'un ni l'autre

Présentez-vous un handicap qui nécessite une adaptation particulière ? Si oui, nous prendrons contact afin de nous adapter au mieux *

moteur

auditif

visuel

non

Other:

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