WARSZTATY Z TUS
Wpisz tu tekst.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko uczestnika *
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna *
Adres e-mail *
Telefon dorodzica/opiekuna *
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Jakie są główne problemy związane z funkcjonowaniem społecznym dziecka?(trudne zachowania) *
Czy u dziecka występują stereotypie / sensoryzmy? Np. stukanie, bujanie się *
Czy dziecko wykazuje jakieś fobie, zachowania depresyjne? *
Czy dziecko chętnie uczestniczy w zajęciach grupowych? *
Inne schorzenia występujące u dziecka *
Czy dziecko korzystało w przeszłości z treningu umiejętności społecznych?Jeśli tak to w jakim wymiarze i jakie efekty zauważono? *
Jakie są oczekiwania związane z udziałem dziecka w zajęciach TUS? *
Na potrzeby stworzenia systemu motywacyjnego proszę napisać jakie są zainteresowania dziecka? (pociągi, zwierzęta, naklejki, tatuaże? Jakie gry i zabawy? np. berek, zabawa „w chowanego”, wyścigi? *
Czy w ramach nagrody można dziecku zaproponować słodycze/ słone przekąski? Np. gumy mamby, ciasteczka be – be, lizaki, paluszki? *
Proszę podać dokładne dane do faktury *
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych – Dz.Urz. UE L 119), zwane dalej RODO informujemy że administratorem Pani/Pana danych osobowych będzie Fundacja Wielkie Serce dla Dzieci z siedzibą w Krośnie, ul. Kopalniana 2.Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych biuro@fundacjawielkieserce.org *
Pytanie
Clear selection
Wpisz tu tekst.
Pytanie
Pytanie
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Wielkie Serce. Report Abuse
Google Forms