JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
วิสัญญี
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
วันที่
*
ว/ด/ปีคศ
MM
/
DD
/
YYYY
เวร
*
เวรดึก
เวรเช้า
เวรบ่าย
หัวหน้า
*
Your answer
วิสัญญีพยาบาล
*
Your answer
NA
*
Your answer
คนงาน
*
Your answer
ยอดผู้รับบริการ
*
Your answer
ASA 6
*
Your answer
ASA 5
*
Your answer
ASA 4
*
Your answer
ASA 3
*
Your answer
ASA 2
*
Your answer
ASA 1
*
Your answer
ถึงแก่กรรม
*
Your answer
CPR
*
Your answer
ยอดGAทั้งหมด
*
Your answer
ยอดGa น้อยกว่า 1.5ชม.(<90นาที)
*
Your answer
ยอดGa ระหว่าง1.5ถึง2.5ชม.(>91-150นาที)
*
Your answer
ยอดGa 2.5ถึง3.5ชม.(>151-210 นาที)
*
Your answer
ยอดGa 3.5ชม.ขึ้นไป (>210 นาที)2call
*
Your answer
OT 8 ชม.
*
Your answer
OT on call
*
Your answer
เวรOn callแล้วไม่ได้มาขึ้น
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
