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Paciente
Familiar ou cuidador de paciente
Profissional da Saúde
Interessado no tema
Qual a sua raça/cor?
Preto(a)
Parda
Branca
Amarela
Indígena
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Endereço (com número e complemento)
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Bairro
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CEP
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Qual a sua cidade?
*
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Em qual Estado você mora?
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Alagoas
Amapá
Amazonas
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondônia
Roraima
Santa Catarina
São Paulo
Sergipe
Tocantins
Telefone
*
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Celular
Your answer
Estado Civil
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
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Sexo
Feminino
Masculino
Homossexual
Transgênero
Prefiro não informar
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Escolaridade
Ensino Fundamental Incompleto
Fundamental Completo
Ensino Médio Completo
Superior Completo
Pós Graduação
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As perguntas abaixo são específicas para pacientes:
Qual a sua doença?
*
Doença Falciforme
Foliculite
Deficiência de glicose 6-fosfato de sidrogenase
Desnutrição/anemia ferropriva
DST/AIDS
Hipertensão arterial
Diabetes melito
Coronariopatias
Câncer
Insuficiência renal crônica
Miomatoses
Other:
Required
Qual a sua Profissão?
Your answer
Qual a sua Renda?
Your answer
Número de filhos
Your answer
Fale um pouco sobre o seu tratamento, remédios que toma, etc...
Your answer
Em qual hospital faz tratamento?
Your answer
Qual médico te diagnosticou?
Clínico Geral
Hematologista
Patologista
Other:
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Quantos anos você tinha quando apresentou os primeiros sintomas da sua doença?
Your answer
Que tipo de exame confirmou o diagnóstico?
Teste do pezinho
Eletroforese de hemoglobina
Other:
Clear selection
6.
Quais sinais ou sintomas você apresenta?
Anemia Crônica
Cansaço
Crises de Dor
Dores nas articulações
Dores abdominais
Infecções
Infartos pulmonares
Other:
Endereço da unidade de saúde que retira medicamentos de Alto ou Baixo custo
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Os Medicamentos que usa são comprados ou referidos pelo SUS?
Sim
Não
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A doença te limita ou dificulta sua vida em algum momento?
Não
Se sim, escreva abaixo como ela te limita
Other:
Clear selection
Doenças na família
Your answer
Quando você fica doente, onde busca atendimento?
Your answer
Possui Cartão do SUS?
Não
Se sim, escreva o número do cartão abaixo
Other:
Clear selection
Tipo de Moradia e Condições de Saneamento Básico
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Outros comentários e sugestões:
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