<追加受付>TECCxはたらく細胞 特別冊子配布申込フォーム
足の血管を守ろうプロジェクトに参加し、下肢動脈疾患についての啓発を一緒に行ってくださる方を対象に、TECC が はたらく細胞とコラボで制作した特別冊子を「無料」でお送り致します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
あなたは医療従事者ですか? *
医療従事者の方:ご施設名称 (医療従事者でない方は「なし」と入力) *
医療従事者の方:部署(医療従事者でない方は「なし」と入力) *
氏名(受け取りご担当者様) *
ふりがな(受け取りご担当者様) *
配送先郵便番号 *
配送先ご住所
*配送がご所属先の方は所属先、部署迄ご記入ください
*
配送先お電話番号 *
配布、設置を予定している場所 *
配布、説明を担当するスタッフ(予定)の職種 *
全国の足病患者へのメッセージ(任意)
「足の血管を守ろうプロジェクト」を通じて集まった医療従事者からのメッセージとして、TECC公式サイト等に施設名と担当者様氏名とともに掲載させていただきます。 *施設名と氏名の掲載を掲載を希望されない場合は、メッセージの最後に「匿名希望」と記載してください。
プライバシーポリシーへの同意 *
必ずTECCプライバシーポリシー(https://tecc.live/privacypolicy/)をご確認の上、「同意する」にチェックをお願いします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy