Formulario de solicitud de grupo para el ciclo invierno de Rose Wellness TeenWell

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Utilice esta forma para pedir que su joven sea registrado en nuestro ciclo de verano de TeenWell que se junta en persona los Lunes de 4pm-5pm. Este grupo será enfocado en aprender cómo manejar el estrés/ ansiedad y regular sentimientos.

Grupo: TeenWell

Tiempo: Lunes de 4pm a 5pm en persona

Fechas: 22 de Enero - 25 de Marzo - Brinca 2/19 dia de los presidentes

Participantes: 7, de grados 9-12

Ubicación: 5266 Hollister Ave Edificio B, Suite 238

Moderadores:

Leilani Nguyen- Terapeuta en Familia y Matrimonios, #135379,

Emily Jacobs Terapeuta en Familia y Matrimonios, #132880 .

Las dos están supervisadas por Julia Cushing LCSW #108448.

Costo: Algunos seguros aceptados, Gratis con una donación sugerida de $25 por grupo.

Hay un total de 8 sesiones. Requerimos que todos nuestros jóvenes hagan el esfuerzo de atender las 8 sesiones los Lunes. Si su joven no puede cometer a esto, los animamos a esperar hasta nuestro ciclo en otoño. Requerimos esto para que seguridad y entendimiento sea desarrollado en el grupo y para que cada joven pueda beneficiar del grupo.

Su nombre (La persona llenando esta forma) *

Su numero de teléfono (La persona llenando esta forma) *

Correo electrónico de la persona llenando esta forma *

Su relación al participante *

Madre

Padre

Abuelo

Abuela

Padre Sustituto

Other:

Required

Nombre y Apellido del participante *

Pronombre del participante (Ella, Él, Usted, Ellos) *

Fecha de Nacimiento del participante *

YYYY

Numero de Teléfono del participante *

Correo electrónico del participante *

Escuela del participante *

Grado del participante *

Entrante del grado 9

Entrante del grado 10

Entrante del grado 11

Entrante del grado 12

Other:

¿Cuantos niños/as en su familia?

¿Qué tipo de seguro tiene? Miraremos los beneficios y les dejamos saber si Terapia de Grupo es cubierto por su plan *

Suscriptor Primario en el plan (Nombre y Apellido y Fecha de Nacimiento) *

Si su seguro no cubre servicios de terapia, los servicios todavía serán gratis para el participante con una donación sugerida de $25 por semana (por cada junta). Déjenos saber si puede hacer una donación. *

No puedo hacer una donación en este momento- $0 por el ciclo

Si puedo hacer una donación de $5 por grupo- $40 por el ciclo

Si puedo hacer una donación de $10 por grupo- $80 por el ciclo

Si puedo hacer una donación de $15 por grupo $120 por el ciclo

Si puedo hacer una donación de $20 por grupo- $160 por el ciclo

Si puedo hacer una donación de $25 por grupo- $200 por el ciclo

Si puedo hacer una donación mas de $25

Número de identificación de miembro de seguro *

Dirección del participante *

Dificultades que mi joven tiene *

Dificultad controlando sentimientos

Humores tristes

Ansiedad/ preocupación intensificado

Autolesionarse

Dificultad con relaciones

Grados bajos en la escuela

Impulsividad

Peliando

Ningunas de las anteriores

Other:

Required

¿En este momento el participante tiene terapia individualmente con otro proveedor? *

Si, mi joven esta recibiendo servicios de una terapeuta de Rose Wellness

No en este momento

No y estoy interesado/a en que mi hojo/a tenga terapia individual en Rose Wellness

Other:

Mi joven puede cometer a mínimo 6/8 sesiones este Invierno *

No se pero estoy interesado/a en el proximo ciclo

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