JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formularz zgłoszenia dziecka na zajęcia terapeutyczne "Wakacje z cyrkiem"
Organizatorem zajęć jest Fundacja "Po Stronie Dziecka" przy współpracy z Centrum Diagnozy i Terapii AGAJA.
* Indicates required question
Imię dziecka
*
Your answer
Nazwisko dziecka
*
Your answer
Wiek dziecka
*
Your answer
Kilka słów o dziecku uwzględniając jego trudności i potrzeby
*
Your answer
Czy dziecko jest pacjentem Centrum i Poradni AGAJA
*
TAK
NIE
Czy dziecko jest uczniem szkoły Układanka
*
TAK
NIE
Telefon kontaktowy do opiekuna
*
Your answer
Zobowiązuje się do uiszczenia opłaty za półkolonię .
*
TAK
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
