2024年　第12回 認知症研究を知る若手研究者の集まり　参加申込書（5月31日締め切り）
2024年8月31日（土）10時ごろ開始予定～9月1日（日）昼前には解散予定　
ホテルフクラシア大阪ベイ（大阪市住之江区南港北１丁目7-50）

事務局・問い合わせ先（担当：羽田沙緒里）
産業技術総合研究所 生物プロセス研究部門
北海道札幌市豊平区月寒東2-17-2-1
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Email *
氏名 *
氏名のふりがな
所属 *
年齢 *
性別 *
認知症学会の会員でしょうか？ *
過去にこの若手研究者の集まりに参加された事はあるでしょうか？ *
認知症研究歴に関して教えてください *
推薦者氏名　（所属施設、部局等の長）
※推薦者がいなくても参加可能です。その場合は「なし」とご記入ください。
（推薦者がいる場合は参加だけではなく、発表に関しても、必ず推薦者の許可を得てください）
 *
推薦者所属、メールアドレス
※推薦者に事務局から連絡・問い合わせをする場合がございますので、推薦者がいる場合は推薦者のメールアドレスを記載してください。
推薦者がいない場合は「なし」とご記入ください。
 *
研究分野
希望発表形式（今回は秘密保持契約は結ばないので、オープン可能な情報を発表してください） *
8月30日（金）の前泊に関して *
8月30日（金）の前泊をご希望の場合は居住地をご記入ください
 (例：東京都文京区、愛知県名古屋市)
本会では食事の提供がございます。
食物アレルギーなどございましたらご記入ください。
本会では写真撮影を行い、HP上へのアップロードを含む、本会の成果報告、宣伝に使用させて頂く予定です。そのような写真撮影、写真の使用に同意して頂けるでしょうか？ *
本会ではグループワークによる優秀賞を決定するイベントを行う予定です。
表彰を受ける際には、お名前とご所属をHPに掲載させて頂きますが、よろしいでしょうか？
 *
その他、参加動機など（必須ではありません）
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