JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
상담 신청서
인하공업전문대학교 학생상담·인권센터에서 개인상담 및 심리검사 신청을 위한 구글 폼입니다.
휴학생, 졸업생은 상담 서비스 제한이 있을 수 있습니다.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
성명
*
Your answer
생년월일
*
MM
/
DD
/
YYYY
만 나이
*
숫자만 입력해주십시오. EX. 21
Your answer
성별
*
남
여
소속(학부,학과)
*
ex) 서비스학부 00학과
Your answer
학년
*
숫자만 입력해주십시오. EX. 2
Your answer
전체 학번
*
ex) 2022*****
Your answer
종교
*
기독교
천주교
불교
무교
Other:
연락처
*
Your answer
E-Mail(*gmail 제외)
*
원활한 온라인 검사 코드 발송을 위해 gmail은 제외하고 작성해주세요.
Your answer
휴학경험
*
없다
있다
휴학경험 횟수
숫자만 입력해주십시오. EX. 2
Your answer
병역
*
군필
미필
면제
해당없음
현 주소
*
Your answer
주거형태
*
생활관
자취
부모님집
Other:
경제적 수준
*
상
중
하
Other:
신청목적
*
* 개인상담(1회당 50분/심리검사 포함) :
자신의 고민을 깊이있게 나눠보고 싶은 분께 추천합니다.(상담 횟수는 상담사와 조율할 수 있습니다)
* 심리검사 및 해석 :
검사 실시 후 1회 50분 상담 (
1회성 단회기 심리검사 해석)
개인상담
심리검사 및 해석
Other:
심리검사
*
* 개인상담 신청자 : MMPI-2, SCT 기본적으로 받는 검사입니다.
*
검사는 최대 3개까지
받을 수 있으며, 면담 후 심리검사 종류는 변경될 수 있습니다.
MMPI-2(다면적 인성검사)
SCT(문장완성검사)
TCI(기질 및 성격검사)
MBTI(성격유형검사)
CST(성격강점검사)
IESS(통합스트레스검사)
k-IIP(대인관계검사)
Holland(적성탐색검사)
CTI(진로탐색검사)
U&I(학습유형검사)
U&I(진로탐색검사)
Required
상담 및 심리검사를 통해 알고자 하는 내용(현재 고민을 구체적으로 적어주시면 도움이 됩니다)
*
Your answer
신청경위
*
자진
안내문(인터넷/벽보)을 보고
교수의 권유
가족/친구/선후배의 권유
과제
Other:
상담 경험
*
상담 경험이 있는 경우, 아래 두 문항(기관, 사유)을 체크 및 작성해주십시오.
있다
없다
상담 받은 기관
전문의료기관
외부상담기관
위클래스
본교 상담소
Other:
Clear selection
당시 어떤 어려움으로 상담을 받았습니까?
Your answer
약물치료 경험
*
약물치료 경험이 있을 경우, 아래 문항을 작성해주십시오.
있다
없다
약물치료 경험이 언제, 어디서, 기간, 무엇 때문에 받았는지 작성해주십시오.
Your answer
건강 상태
*
건강
허약
수술경험 및 질병(기타에 구체적으로 기술해주세요)
Other:
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
