JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Declaració responsable
Declaració responsable en el marc de la pandèmia del coronavirus
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nom de l'alumne (si aquest té 18 anys o més) o del pare/mare/tutor (si aquest té 17 anys o menys)
*
Your answer
Cognom de l'alumne (si aquest té 18 anys o més) o del pare/mare/tutor (si aquest té 17 anys o menys)
*
Your answer
DNI de l'alumne (si aquest té 18 anys o més) o del pare/mare/tutor (si aquest té 17 anys o menys)
*
Your answer
Tipus de curs i classes que realitzarà a Ballet Ruso Barcelona
*
Your answer
1. DECLARO responsablement que durant els darrers 14 dies i en aquests moments l'alumne no presenta cap simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.
*
Si
2. DECLARO responsablement que durant els darrers 14 dies i en aquests moments l'alumne no ha estat positiu de Covid-19 ni he conviscut amb persones que siguin o hagin estat positives.
*
Si
3. DECLARO responsablement que durant els darrers 14 dies i en aquests moments l'alumne no ha estat en contacte estret amb cap persona que hagi donat positiu de Covid-19 ni que hagi tingut simptomatologia compatible amb aquesta malaltia.
*
Si
Em COMPROMETO a que si durant la duració del curs qualsevol de les respostes a les declaracions #1, #2 i #3 anteriors esdevingués "no", em comunicaria inmediatament amb Ballet Ruso Barcelona mitjançant correu electrònic (
info@balletrusobarcelona.com
) o whatsapp (663627948) i l'alumne s'abstindria de venir a les instal·lacions de Ballet Ruso Barcelona.
*
Si
Em COMPROMETO a que cada dia de classe l'alumne es prendrà la temperatura abans d'arribar a Ballet Ruso Barcelona i que, en el cas que tingui febre o presenti algun dels símptomes compatibles amb la Covid-19, no hi assistirà.
*
Si
Em COMPROMETO a informar a Ballet Ruso Barcelona de l'aparició de qualsevol cas de Covid-19 a l'entorn familiar de l'alumne i de mantenir un contacte estret amb Ballet Ruso Barcelona davant de qualsevol incidència.
*
Si
DECLARO que la decisió d'atendre classes a Ballet Ruso Barcelona és una decisió personal on he valorat conscientment els beneficis de l'entrenament i l'aprenantatge junt amb els riscos que suposa la situació actual de la pandèmia del Covid-19, i assumeixo personalment i individual totes les conseqüències i responsabilitats. Així mateix, conec les mesures que he prendre per reduir el risc de contraure la malaltia o extendre-la.
*
Si
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ballet Ruso Barcelona.
Report Abuse
Forms
