３ヶ月集中！体質改善プログラムモニターお申し込みフォーム

３ヶ月集中！体質改善プログラムモニターのお申し込みフォームです。

＜1回の時間＞
汗の様子を見ながら調整いたします。
ドームに入っていただく目安時間は30分〜45分です。
45分以降10分延長をご希望の場合は、＋1,000円となります。

＜料金＞
通常価格24回720,000円のところ
モニター様特別価格211,200円

＜確認事項＞
ホルミシスドームは以下に該当する方はお入りいただけません。
予めご了承くださいませ。
・妊娠中の方
・ペースメーカーが入っている方
・身体に炎症が起こっている方

それ以外の気になる症状がある場合はお問い合わせください。

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Email *
確認事項 *
以下該当するものがないかをご確認くださいませ。
・妊娠中の方
・ペースメーカーが入っている方
・身体に炎症が起こっている方
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お名前 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号 *
初回のご希望日時 *
※お申し込み後に日程調整をさせていただきます。

平日の10時〜／12時〜／14時〜／16時〜

のご予約枠より、ご希望の日時を第３希望までご記入ください。
お支払いについて
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キャンセルポリシー・ご来店遅れにつきまして *
《キャンセルポリシー》
・お客様都合によるキャンセルはできません。
・ご予約日確定後、お日にちの変更をご希望の場合は前日17:00までにご連絡くださいませ。
　前日17:00を過ぎてのキャンセルは、キャンセル料100％を頂戴いたします。
（ただし、変更ご希望日にご予約が埋まっている場合、先のお日にちになる場合がございます）

《ご来店遅れ》
やむを得ない事情で当日の予約時間に遅れられる場合につきましては、分かり次第お早めのご連絡をお願いいたします。

誠に申し訳ありませんが、その後のご予約のお客様の都合上、ご予約時間を15分以上過ぎてご来店の場合はご利用時間を短縮させて頂きます。（時間を短縮させていただきました場合でも、金額の変更・返金は行っておりませんのでご了承ください。）

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ご予約のキッカケ
ご予約のキッカケ、ご紹介者様がいらっしゃいましたらご記入ください。
改善したいこと
HSPホルミシスドームのご利用を通して実現したいことがありましたら、ご記入ください
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