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耳鳴りアンケート(THI-12)
回答は匿名化の後、発表・講演・論文に使用いたします。回答した時点でこれに同意したものとみなします。
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耳鳴り発症から動画・音を使い始めるまでの期間は何か月ありましたか？(半角数字)
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Your answer
使っている音声・動画を教えてください。
*
せせらぎ
滝
雨
ホワイトノイズ
ピンクノイズ
ブラウンノイズ
帯域ノイズ
特殊ノイズ
耳鳴り治療の全て
最大の治療実践
自律訓練法
Required
今までよかった他の音があれば教えてください。
Your answer
この音・動画を使い始めて何か月たちましたか？(半角数字)
*
Your answer
1日あたりこの音動画を何時間使いますか？(半角数字)
*
Your answer
耳鳴りのために集中しにくいことがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りのために集中しにくいことがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りがひどいために人の話が聞き取りにくいことがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りがひどいために人の話が聞き取りにくいことがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りの為にイライラすることがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りの為にイライラすることがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りから逃れられないと感じることがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りから逃れられないと感じることがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りの為に人との付き合い（食事にでかけたり、映画をみにいったりすることなど）に支障がありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りの為に人との付き合い（食事にでかけたり、映画をみにいったりすることなど）に支障がありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りの為にフラストレーション（欲求不満）を感じることがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りの為にフラストレーション（欲求不満）を感じることがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りの為に仕事や家事全般（子育てや家計管理なども含む）に支障がありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りの為に仕事や家事全般（子育てや家計管理なども含む）に支障がありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りの為に読むのに支障がありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りの為に読むのに支障がありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りの為に家族や友人との間で緊張感を感じたり、関係がうまくいかないと感じることがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りの為に家族や友人との間で緊張感を感じたり、関係がうまくいかないと感じることがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴り以外のことに注意を向けられないことがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴り以外のことに注意を向けられないことがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りの為に不安になることがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りの為に不安になることがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
耳鳴りとうまく付き合っていけないと感じることがありますか？
*
全くない
0
1
2
よくある
動画を使う前、耳鳴りとうまく付き合っていけないと感じることがありましたか？
*
全くない
0
1
2
よくある
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