AUTODICHIARAZIONE per VISITATORI

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Il sottoscritto consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art.495 c.p.) dichiara la veridicità dei dati sottoelencati e di attenersi alle indicazioni fornite dal personale sanitario nel rispetto dei comportamenti da adottare per la prevenzione da adottare per la prevenzione del rischio infettivo.

In caso variassero le condizioni di cui alla presente certificazione, mi impegno a darne tempistica comuncazione all' Azienda: Società Agricola San Lorenzo S.S.- C.da Plavignano2 - 64035 Castilenti (TE)

Il sottoscritto (nome e cognome): *

Nato il: *

YYYY

a: ( luogo - provincia) *

Residente in: (luogo - provincia) *

Residente in: (via) *

Domiciliato in: (luogo- provincia) *

Domiciliato in: (via) *

Utenza telefonica: *

Dichiara che negli ultimi 14 giorni *

Non ha avuto un contatto stretto con paziente COVID

Non ha avuto un contatto stretto con una o più persone con febbre e/o sintomi respiratori (casa, ufficio, lavoro, .. );

Non ha ricevuto disposizioni di isolamento fiduciario o di quarantena;

Non è rientrato in Italia, nè ha avuto contatti stretti con persone che sono rientrate da un paese extraUE, extra Schengen, Croazia, Grecia, Malta, Spagna, Francia, Belgio, Paesi Bassi, Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord, Repubblica Ceca.

Required

Che non presenta uno dei seguenti sintomi *

febbre e/o dolori muscolari diffusi;

sintomi delle alte e basse vie respiratorie: tosse, mal di gola, difficoltà respiratorie;

sintomi gastrointestinali (diarrea, nausea, ecc.)

disturbi della percezione di odori e gusti (anosmia, disgeusia).

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms