Weekend educativo NOI - Modulo di iscrizione
Selvino (BG), Harmony Suite Hotel   11-12-13 Ottobre 2019
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Dati del partecipante con diabete
Nome *
Cognome *
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita *
Codice Fiscale *
Indirizzo di residenza *
CAP *
Città *
Num Telefono (per comunicazioni)
e-mail (per comunicazioni) *
Iscritto all'Associazione NOI ? *
Mese/Anno esordio diabete *
Terapia *
Sensore *
Celiachia *
Allergie / Intolleranze alimentari? *
Se   SI' , indicare quali
Diabetologo Dr *
Presenza accompagnatori *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy