元智大學109博士班考生健康關懷問卷

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元智大學109博士班考生健康關懷問卷

本校109學年度博士班口試預計依簡章原訂日期(109/4/28-30間)如期舉行。為配合中央流行疫情指揮中心「COVID-19」防疫作業，請考生配合填寫以下問卷，主動通報應試日前14 天內是否有國內、外旅遊史(含轉機)、確診者接觸史，身體不適或類流感症狀，或經主管機關規定須「居家隔離」、「居家檢疫」、「自主健康管理」等情況

報考系所(組別) *

352-A機械工程學系博士班

353-A化學工程與材料科學學系博士班

355-A工業工程學系博士班

554-A管理學院博士班

656-A文化產業與文化政策博士學位學程

751-A資訊管理學系博士班

754-A資訊工程學系博士班

356-A電機工程學系博士班(甲組)

356-B電機工程學系博士班(乙組)

356-C電機工程學系博士班(丙組)

應考證號 *

姓名 *

近期是否有國外旅遊史(含轉機)、或曾至國內人潮擁擠的地方活動、或與「COVID-19」確診者有接觸史，或最近有類流感等身體不適症狀，或屬於須「居家隔離」、「居家檢疫」、「自主健康管理」者? (前述只要符合任何一項請選擇「是」) *

是

否

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